益氣活血方治療非ST段抬高型心肌梗死心源性暈厥*

曹云艷

鄭州大學附屬鄭州中心醫院，河南 鄭州 450000

近年來，心血管系統疾病成為危害社會居民身心健康的重點不良事件，其中非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)病情表現兇險、變化急劇，部分患者在發病后也無不適表現，容易被臨床忽視，極易導致心源性猝死的發生[1-2]。心源性暈厥常見于60歲以上患者，隨著年齡增加，其發病率也呈上升趨勢。據不完全統計，我國老年患者心源性暈厥發生率高達20%，嚴重者甚至發生心臟性猝死[3]。NSTEMI是引起心源性暈厥的主要誘因，因心排血量急劇下降，回心血量減少，使腦灌注血量降低，最終形成心源性暈厥[4-5]。西醫治療NSTEMI并發心源性暈厥時，常采用解決病因、心肺復蘇、補液等療法，但西醫不良反應多，整體效果不佳[6]。目前，中藥可通過多途徑有效防治心肌缺血、抑制血栓形成、恢復正常心肌及腦組織灌血流量。NSTEMI屬中醫“真心痛”“胸痹”范疇。臨床認為，該病屬本虛標實，本虛為氣、陽、血、陰虛，標實為血瘀、痰濁、氣滯，故在治療上采用益氣活血、行氣化瘀、通陽散結等治療原則。目前，中醫藥對NSTEMI并發心源性暈厥的治療研究相對較少。筆者以70例NSTEMI并發心源性暈厥患者作為研究對象，對其采用益氣活血方治療，旨在為中醫藥治療方案的選擇提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年10月鄭州大學附屬鄭州中心醫院收治的70例NSTEMI并發心源性暈厥患者，并按隨機數字表法隨機平均分為對照組和觀察組。對照組男21例，女14例；年齡50～76(63.97±7.02)歲；單支病變患者8例，雙支病變患者16例，三支病變患者11例；急性生理與慢性健康評分14～24(16.83±1.52)分；發病至醫院就診時間30 min～12 h(58.83±16.76)min；暈厥伴胸悶、心慌11例，伴心絞痛3例，伴惡心嘔吐3例，伴黑蒙5例，伴撲倒2例，伴抽搐3例；發作時立位4例，活動步行5例，坐位2例，臥位1例。觀察組男20例，女15例；年齡50～76(64.89±8.48)歲；無病變患者1例，單支病變患者5例，雙支病變患者17例，三支病變患者12例；急性生理與慢性健康評分14～24(16.29±1.76)分；發病至醫院就診時間30 min～12 h(59.71±13.39)min；暈厥伴胸悶、心慌10例，伴心絞痛4例，伴惡心嘔吐5例，伴黑蒙4例，伴撲倒2例，伴抽搐2例；發作時立位5例，活動步行4例，坐位2例，臥位2例。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準患者符合NSTEMI的判定標準[7]：血清心肌壞死標志物超過參考值上限值；至少伴下列1項指標：心肌缺血；心電圖顯示缺血性ST-T段改變，或左束支傳導阻滯；心電圖顯示病理性Q波形成；新的心肌活性喪失或局部室壁運動障礙；血栓形成。心源性暈厥：患者出現超過1次的黑蒙、頭暈目眩、暈厥昏倒等缺血性暈厥癥狀。

中醫辨證參照相關指南標準[8]。氣虛血瘀證：心胸刺痛，動則加劇，伴頭暈目眩、黑蒙、暈厥昏倒、氣短乏力、心悸出汗，舌體肥大、邊有齒痕，舌質暗淡或舌質瘀點、瘀斑；舌苔薄白，脈弦細無力。

1.3 病例納入及排除標準(自擬)納入標準：①入組患者符合上述診斷標準，且心功能NYHA分級為1—2級患者；②治療前4周未服用影響臨床結局的藥物；③無研究藥物過敏史；④患者對研究知情，并簽署同意書。排除標準：①心功能NYHA分級為3—4級患者；②既往有冠狀動脈搭橋術史；③有免疫系統疾病、甲亢或甲減者；④嚴重的呼吸系統疾病、肝腎功能不全、血液腫瘤疾病患者；⑤非NSTEMI心源性暈厥患者，如其他腦源性暈厥或其他類型的心源性暈厥；⑥治療前服用特殊性藥物影響研究結果。

1.4 病例剔除標準及脫落標準(自擬)剔除標準：①患者不符合上述納入標準；②未按照規定服用藥物患者；③無法準確對治療效果做出判斷的患者；④數據不全、臨床資料欠缺者。脫落標準：①依從性差，研究未結束而退出試驗患者；②研究期間出現重度不良反應而無法堅持研究患者。

1.5 治療方法對照組給予常規西醫治療，入院后給予心肺復蘇、阿托品注射，吸氧，控制血壓<140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；依據患者病情：抗血小板治療：阿司匹林(拜耳醫藥，國藥準字J20130078)首次劑量300 mg，隨后每日100 mg；或氯吡格雷(深圳信立泰，國藥準字H20000542)，首次劑量225 mg，隨后每日75 mg；抗凝：低分子肝素(深圳賽保爾，國藥準字H20052319)，皮下注射 4 000 U，每12 h 1次；調脂：瑞舒伐他汀(阿斯利康藥業，國藥準字J20170008)，每次10 mg，每天1次；若無禁忌證：貝那普利(北京諾華，國藥準字H20000292)，每次5 mg，每天兩次；初期靜脈滴注硝酸甘油(北京益民藥業，國藥準字H11020289)5～10 μg·min-1，待72 h后改為口服藥物?；颊呷羰峭?，可采用冠狀動脈介入術治療。

觀察組在對照組治療基礎上給予益氣活血方，若患者無法口服，可先鼻飼，每次150 mL，每天3次，待患者恢復正常經口飲食后，再口服中藥湯劑。方藥組成：巴戟天、黃芪、延胡索各20 g，丹參30 g，淫羊藿、麥冬各15 g，熟附子、田七各10 g，水蛭6 g。辨證加減：挾寒凝者加干姜10 g；痰濁者加法半夏10 g，橘紅8 g。以上中藥由鄭州大學附屬鄭州中心醫院提供，由本院藥房統一煎制。兩組均連續用藥4周。

1.6 觀察指標

1.6.1 心功能患者在治療前后檢測左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)、室壁節段運動指數(ventricular segmental motion index，WMSI)及心臟舒張期血流速度E與A峰比值(diastolic blood flow velocity E to A peak ratio，E/A)，WMSI指數：采用室壁節段性運動分析方法進行估算，采用16節段分區法對左心室室壁各節段的心肌運動情況進行評分：正常運動為1分，運動功能減退為2分，運動消失為3分，運動障礙為4分。

1.6.2 心肌酶功能患者在治療前后檢測血清肌酸激酶同工酶(serum creatine kinase isoforms enzymes，CK-MB)、心肌肌鈣蛋白(cardiac troponin，cTnI)及磷脂酶A2(phospholipase A2，LP-PLA2)，于治療前后采集靜脈血3 mL，離心10 min，3 000 r·min-1，離心半徑12 cm，隨后測定心肌酶相關指標。

1.6.3 血流動力學患者在治療前后檢測血小板聚集率(platelet aggregation rate，PAG)、外周血管阻力指數(peripheral vascular resistance index，SVRI)、血管外肺水指數(extravascular lung water index，ELWI)及平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)；PAG以血小板聚集率測定儀器檢測；其余3種指數測定：經右側鎖骨或頸內靜脈穿刺置管，放置PICCO動脈導管，綜合計算出3種指標。

1.6.4 中醫證候積分于治療前后記錄其證候標準改變情況，包括心胸刺痛、頭暈目眩、氣短乏力、黑蒙，按嚴重程度計0分(無)、1分(輕微)、2分(中度)及3分(重度)[9]。

1.6.5 心電圖監測療效兩組患者在治療期間觀察心電圖ST段、T波改變情況。顯效：心電圖ST段壓低，或(和)T波倒置恢復正常；有效：ST段壓低回升超過1.5 mm，但未恢復正常值；T波變淺超過50%；無效：心電圖改變較治療前無差異。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

1.6.6 主要終點事件發生率兩組患者觀察1個月時間，記錄患者心源性死亡、惡性心律失常、心肌梗死、心源性休克、卒中、心力衰竭等惡性事件的發生情況。

2 結果

2.1 兩組患者心電圖監測療效比較觀察組心電圖監測有效率為94.29%，高于對照組的65.71%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者心電圖監測療效比較 例(%)

2.2 兩組患者治療前后中醫證候積分比較兩組患者治療前心胸刺痛、頭暈目眩、氣短乏力、黑蒙評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者治療后的相關證候評分顯著低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組治療后相關評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫證候積分比較 分)

2.3 兩組患者治療前后LVEF、E/A、WMSI比較與治療前比較，兩組患者治療后LVEF、E/A升高，WMSI降低，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組治療后LVEF、E/A高于對照組，WMSI低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后LVEF、E/A、WMSI比較

2.4 兩組患者治療前后心肌損傷指標比較治療后，兩組患者CK-MB、cTnI、LP-PLA2表達低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組相關表達低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后心肌損傷指標比較

2.5 兩組患者治療前后血流動力學參數比較治療后，兩組患者PAG、ELWI降低，SVRI、MAP增加(P<0.05)；觀察組PAG、ELWI低于對照組，SVRI、MAP高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后血流動力學參數比較

2.6 兩組患者主要終點事件比較觀察組發生1例心源性休克，占2.86%；對照組發生2例心源性休克，2例惡性心律失常，1例心源性死亡，1例卒中，1例心力衰竭，占20.0%；兩組比較，差異有統計學意義(χ2=5.081，P=0.024)。

3 討論

心源性暈厥有突發性、暫時性及廣泛性的發病特點，患者發病后意識喪失、肌張力喪失，通常發病屬暫時性，一般能自行恢復[10]。暈厥患者預后與發病原因關系密切，其中心源性暈厥發病兇險、病情嚴重、預后差，主要是因心臟排血量急劇減少，回心血量降低，導致腦組織因灌注血量減少而缺氧缺血，最終誘發心源性暈厥[11]。NSTEMI是誘發心源性暈厥的主要病因，在入院就診后需要進行糾正病因、控制血壓、降低血脂、抗血小板及抗凝等基礎治療，雖然有一定效果，但病情反復、遠期效果不佳。故臨床需探索一種更為合理、有效的治療方法。

歷代中醫典籍對NSTEMI并發心源性暈厥并未有直接病名，臨床根據其具體表現，將其歸屬于“真心痛”“心悸”等范疇?！鹅`樞·厥病》曰：“真心痛……心痛甚?！蓖瑫r伴大汗淋漓、黑蒙、暈厥、瀕死感等表現。中醫認為，“心主血脈”，心陽(氣)是推動血液運行的主要機制，若機體陽氣不足，鼓動無力，則出現血瘀氣滯，使血脈不通、不通則痛。寒邪侵襲、七情失調、飲食不節、痰飲內停、年邁體虛等因素均會導致本虛標實，誘發真心痛。另外，真心痛病位在于心，心主血脈，心病則無法鼓動血液運行血脈，使血滯不暢；或心脈溫煦喪失，氣血運行乏力，皆可導致血脈瘀滯，胸陽舒展不佳而誘發真心痛、心悸[12]。氣虛血瘀、心脈痹阻在NSTEMI并發心源性暈厥的發病中占據著無法忽視的地位。因此，在中醫治療該病多采用益氣活血、行氣化瘀、通陽散結等治療原則。本病病機關鍵也在于腎，腎陽虧損則造成脾陽心陽兩虛，此時心陽不足，胸陽不振，故導致氣滯血瘀痹阻脈絡而誘發暈厥、心痛等癥狀。

益氣活血方中附子可直接入腎經，有溫腎補脾、振奮心陽、回陽救逆、祛寒散熱、止痛的作用；黃芪有益氣升陽、健脾救脫、固元衛表的作用；巴戟天、淫羊藿有溫腎補氣、振奮心陽的作用；麥冬有滋陰補腎、生陽健脾的作用；田七有化瘀止血、活血定痛的功效；水蛭有活血祛瘀、破血通經、逐瘀消癥的功效；延胡索有活血化瘀、溫經散寒、化痰瀉濁的功效。因此，全方共奏溫腎補脾、振奮心陽、益氣固元、活血化瘀、化痰鎮痛之功，能助心血運行，使心陽充盛、血脈運行正常，以此恢復正常心肌血供、血氧，改善臨床癥狀[13]。本研究中觀察組心電圖監測有效率為94.29%，高于對照組的65.71%，治療后心胸刺痛、頭暈目眩、氣短乏力、黑蒙評分低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。結果發現，采用益氣活血方可以提高NSTEMI并發心源性暈厥患者的臨床效果，降低中醫證候評分。

本研究中觀察組治療后LVEF、E/A高于對照組，WMSI低于對照組，CK-MB、cTnI、LP-PLA2表達低于對照組(P<0.05)。結果表明，采用益氣活血方可以改善患者心功能，減輕心肌損傷。其原因為采用西醫糾正心肌缺氧、解決病因時，益氣活血方可以溫腎健脾、振奮心陽、益氣固元?，F代藥理研究發現，附子有抗心肌缺血，改善冠狀動脈血供的作用[14]；黃芪能促進血液運行，擴張血管、心肌保護以及減輕氧自由基對心肌組織的損傷[15]；巴戟天能促進刀豆蛋白A活化的人體淋巴細胞增殖，促進體液免疫，提高單核巨噬細胞的廓清率以及吞噬功能，增強機體免疫功能[16]；麥冬有明顯的抗心肌缺血作用，其中麥冬總苷可以降低右心房的自律性以及興奮性，延長左心房不應期，起到顯著的抗心律失常作用，減輕心源性暈厥癥狀[17]。因此，采用益氣活血方可以增強機體免疫功能、穩定血管內皮功能，調節心肌代謝、增強心肌收縮力以及缺血心肌電的穩定性，改善患者心臟功能。

通常NSTEMI并發心源性暈厥發病時，心臟泵衰竭而導致重要臟器血灌注量減少，心脈痹阻而使氣機紊亂[18]。故分析患者血流動力學參數變化，對評價臟器血灌注量有積極意義。LP-PLA2是血小板活化因子乙酰水解酶，其表達升高，可使血小板活化增強，脂類促炎物質的釋放，可加快血栓斑塊的形成[19]。血小板聚集率是反映血小板聚集功能的重要指數，其指數越高，血小板聚集功能越強，血栓形成加劇[20]。ELWI是反映機體心肺功能的重要指標，可反映機體心臟功能[21]。本研究中觀察組治療后PAG、ELWI低于對照組，SVRI、MAP高于對照組，主要終點事件發生率低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。結果表明，益氣活血方可改善機體血液循環，產生更好的血流效應?，F代藥理研究發現，淫羊藿主要成分淫羊藿苷、多糖等成分，可抑制血小板聚集，并能促解聚，起到抗炎作用[22]。田七有降壓、調脂、免疫調節等作用，能夠促進血液循環，改善心肌氧代謝[23]。水蛭可發揮直接抗凝、水解纖維蛋白原的作用，溶解血栓、降低血液黏度，改善血流動力學的作用[24]。益氣活血方可起到的抗血小板聚集、抗心律失常、保護心肌等作用，能促進患者病情恢復，減少不良事件的發生[25]。

綜上所述，益氣活血方可提高NSTEMI并發心源性暈厥患者的治療效果，提高患者心功能，保護心肌組織，改善血流動力學。但本研究也有一定問題：本研究無法做到隨機雙盲對照法，故研究的科研思路、合理性需要進一步商榷；研究缺乏特異性客觀指標，研究樣本量小，研究時間短，未對患者預后進行評價，故研究結果數據存在偏倚。因此，臨床仍需擴大樣本量、延長隨訪時間，采用隨機雙盲對照法研究，以此確定益氣活血方可提高NSTEMI并發心源性暈厥患者的治療效果，為中醫藥在心血管疾病中的廣泛應用起到促進、指導作用。