國醫(yī)大師郭誠杰治療月經(jīng)不調(diào)用藥規(guī)律分析*

荊業(yè)騰，張豪斌，劉娟，王瑩瑩，楊金生

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.中國中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所，北京 100700；3.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700

郭誠杰教授是國醫(yī)大師、全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、聯(lián)合國教科文組織人類非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“中醫(yī)針灸”代表性傳承人之一。郭老從醫(yī)70余年來，勤求古訓(xùn)、師古不泥、博覽群書；擅于發(fā)現(xiàn)和總結(jié)臨床中的問題，在乳癖和月經(jīng)不調(diào)等病癥診療中見解獨到，形成了自己獨特的診療經(jīng)驗和系統(tǒng)的學(xué)術(shù)思想。本研究收集、整理郭教授治療月經(jīng)不調(diào)的病案378例，運用“中醫(yī)傳承計算平臺V3.0”[1-3]，分析治療月經(jīng)不調(diào)處方的藥物頻次、關(guān)聯(lián)規(guī)則、藥物核心組合等，以期為繼承、發(fā)揚郭誠杰教授的學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗提供參考。

1 資料與方法

1.1 病案來源全部病案來源于2011年3月至2016年11月郭誠杰教授于陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院名醫(yī)館診治的月經(jīng)不調(diào)病例，共378例。

1.2 診斷標準(自擬)參照《中醫(yī)婦科學(xué)》中有關(guān)月經(jīng)不調(diào)的診療標準[4]。

1.3 納入標準(自擬)符合中醫(yī)月經(jīng)不調(diào)診斷標準；單純中醫(yī)治療；醫(yī)案記錄完整：具備主訴、病史、癥狀體征、證候、診斷、治則治法、處方信息等完整內(nèi)容。

1.4 排除標準(自擬)由生殖器官器質(zhì)性病變(子宮肌瘤、子宮腺肌病、垂體腫瘤等)引起的月經(jīng)不調(diào)者；合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病及精神病患者；合并有其他需要治療的癥狀者；重復(fù)醫(yī)案者。

1.5 數(shù)據(jù)規(guī)范化依據(jù)《中藥學(xué)》對藥物名稱進行規(guī)范[5]。如公英規(guī)范為蒲公英，炙草規(guī)范為炙甘草等。

1.6 數(shù)據(jù)錄入及挖掘方法利用中國中醫(yī)科學(xué)院提供的“中醫(yī)藥傳承計算平臺V3.0”軟件進行數(shù)據(jù)輸入。所有數(shù)據(jù)由兩人審核，以確保數(shù)據(jù)的準確性。分析用藥頻次、用藥類別、性味及歸經(jīng)，并用關(guān)聯(lián)規(guī)則、聚類分析藥物組合及處方組成情況。

2 結(jié)果

2.1 藥物類別和頻次結(jié)果顯示：涉及中藥262味，其中使用頻次≥20次的高頻藥物47味，使用頻次共3 507次，占總數(shù)的80.12%，使用頻次前3位的藥物依次為當歸、香附、延胡索，補虛藥、理氣藥、化痰止咳藥、活血化瘀藥居于前列，見表1。

表1 高頻次藥物類別及分布情況(頻次≥20次)

2.2 藥物性味歸經(jīng)依據(jù)《中藥學(xué)》對藥物進行性味歸經(jīng)統(tǒng)計[5]。結(jié)果顯示：藥性以寒、溫為主(圖1)，藥味以苦、甘味為主(圖2)，歸經(jīng)主要歸肝、脾兩經(jīng)(圖3)。

圖1 四氣統(tǒng)計雷達圖

圖2 五味統(tǒng)計雷達圖

圖3 歸經(jīng)統(tǒng)計雷達圖

2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析支持度表示前后項同時出現(xiàn)的概率，置信度表示前項出現(xiàn)條件下后項出現(xiàn)的概率。運用關(guān)聯(lián)規(guī)則算法對高頻藥物進行規(guī)則分析及網(wǎng)絡(luò)展示，見表2、圖4。分別設(shè)置支持度為20%、35%、50%，隨著支持度提高，逐漸顯示出核心藥物組合。

表2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

圖4 治療月經(jīng)不調(diào)核心藥物組合網(wǎng)絡(luò)

2.4 聚類分析對使用頻次≥20次的47味高頻藥物進行聚類分析，結(jié)合相關(guān)中醫(yī)理論分析，聚為3類比較合適。類Ⅰ為：香附、當歸、白芍、延胡索、柴胡；類Ⅱ為：當歸、香附、延胡索、柴胡、茯苓；類Ⅲ 為當歸、香附、延胡索、白芍、川芎。

3 討論

月經(jīng)不調(diào)是一種月經(jīng)周期疾病，其特征是月經(jīng)顏色、質(zhì)量和經(jīng)量異常。如果不及時治療，會導(dǎo)致閉經(jīng)、更年期和不孕。因此，如何有效地改善患者的癥狀、恢復(fù)月經(jīng)量和月經(jīng)周期備受關(guān)注[6]。中醫(yī)治療月經(jīng)不調(diào)不僅有著悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗，而且從整體出發(fā)，辨證論治，對引起月經(jīng)不調(diào)的全身因素均有較好的調(diào)理改善作用[7-8]，故挖掘國醫(yī)大師郭誠杰治療月經(jīng)不調(diào)的臨床經(jīng)驗具有現(xiàn)實意義。

本研究應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘關(guān)聯(lián)規(guī)則算法對郭誠杰教授治療月經(jīng)不調(diào)的用藥特點進行分析。結(jié)果顯示：本研究納入的378例病案涉及中藥262味，使用頻次共4 377次。主要藥物有補虛藥、理氣藥、化痰止咳藥和活血化瘀藥，現(xiàn)分析如下。

3.1 注重從肝脾論治月經(jīng)不調(diào)歸經(jīng)結(jié)果表明，郭誠杰對月經(jīng)不調(diào)的用藥主要是歸脾經(jīng)和肝經(jīng)。郭誠杰教授治療月經(jīng)病強調(diào)以肝為樞[9]。肝臟的功能與女子月經(jīng)調(diào)節(jié)有密切關(guān)系，肝氣條達則血脈通暢，經(jīng)期如常；肝氣郁結(jié)，血脈瘀滯，沖任不能相滋則月經(jīng)異常。正如葉天士《臨證指南醫(yī)案》所云：“女子以肝為先天[10]。”郭誠杰教授認為，氣血不足是月經(jīng)不調(diào)的又一大病機[11]。脾胃是氣血生化之源。因此，胃里充滿水谷之氣，氣血生化正常，沖脈亦豐，血海常盛，則經(jīng)期正常。《臨證指南醫(yī)案》曰：“女子以肝為先天，陰性凝結(jié)，易于拂郁，郁則氣血亦滯。木病必妨土，故次重脾胃[10]。”這也明確指出女子調(diào)經(jīng)應(yīng)重視肝和脾胃。

3.2 強調(diào)理氣止痛與補血相兼從關(guān)聯(lián)分析結(jié)果來看，當歸、香附、延胡索為核心藥物配伍組方，主入肝經(jīng)，與郭誠杰教授“以肝為樞”的治療理念相一致，也是理氣調(diào)肝、解郁止痛的體現(xiàn)。當歸為補血藥，曾被古人稱為“婦科圣藥”。研究發(fā)現(xiàn)，當歸除可使全血黏度、血漿黏度降低外，亦可降低氣滯血瘀證實體腫瘤患者紅細胞變形指數(shù)、紅細胞比容、纖維蛋白原及血小板水平，改善血液流變性[12-13]。香附具有疏肝解郁、理氣寬中、調(diào)經(jīng)止痛的功效。《本草綱目》記載其“氣病之總司，女科之主帥”[14]，是常用的疏肝解郁藥，血中之氣藥。延胡索具有活血、利氣、止痛之功效[15]。《本草綱目》謂之“能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛，用之中的，妙不可言”[14]。可見延胡索的止痛效果為歷代醫(yī)家所公認。聚類分析結(jié)果表明，37味高頻用藥可分為3類。類Ⅰ為：香附、當歸、白芍、延胡索、柴胡，多具有補血活血行氣、斂陰止痛的作用；類Ⅱ為：當歸、香附、延胡索、柴胡、茯苓，多具有補血活血、利濕的作用；類Ⅲ為當歸、香附、延胡索、白芍、川芎，多具有補血活血、行氣止痛的作用。3組類方均有活血補血、益氣健脾的功效，恰與郭誠杰教授“疏、通、補、調(diào)”的治療原則一致[16]。

3.3 突出寒溫并用，相制相成藥物五味統(tǒng)計結(jié)果顯示：苦、甘兩種性味居于前列。其中甘能補、能緩，苦能燥、能瀉。《素問·臟氣法時論》認為，辛散、酸收、甘緩、苦堅、咸軟[8]。可見苦能清瀉、燥濕、瀉火存陰，甘能補益、和中、緩急止痛。二者配伍，補中有通，攻中有養(yǎng)以補血活血、理氣止痛。四氣統(tǒng)計結(jié)果顯示，溫性所占比例最大；其次是寒性，體現(xiàn)了寒與溫并用的用藥特點。郭誠杰教授認為，溫性藥物能通能行，可溫經(jīng)祛瘀、活血止痛；輔以寒性藥物可滋陰清熱防止助陽過燥。寒溫并用的用藥特點既可順應(yīng)月經(jīng)在周期、經(jīng)量等復(fù)雜病理特性，同時也通過藥物的相互制約以更加契合病因病機[17-18]。在用藥頻次方面，郭誠杰教授使用的藥物主要為當歸、香附、延胡索、白芍、柴胡、川芎、黃芪、茯苓、黨參、白術(shù)等。其中香附、延胡索相須而用，一走氣分，一走血分，氣行則血行，血暢則氣順，二者相須而用，不僅可以緩解抑郁，而且可以促進血液循環(huán)。它們能同時治療氣血，具有理氣和止痛的雙重功效[19]。柴胡疏肝解郁，以使肝氣調(diào)達；白芍滋陰柔肝，斂肝陰以養(yǎng)血[20]；柴胡與白芍相配，柴胡苦辛，白芍酸收，兩藥入肝經(jīng)，一散一收，一升一降，一入氣，一入血，配伍使用辛散不傷陰，收酸不阻滯。肝體陰而用陽，當歸和白芍相須使用，養(yǎng)肝助肝用，同時制約柴胡疏泄太過[21-22]。

綜上所述，本研究基于數(shù)據(jù)挖掘工具對國醫(yī)大師郭誠杰教授治療月經(jīng)不調(diào)的用藥規(guī)律進行了挖掘分析。郭誠杰教授注重從肝脾論治月經(jīng)不調(diào)，疏肝與補血兼顧。善用補血藥和理氣藥，以補血、理氣、止痛；又寒溫并用，相制相成，從而提高治療月經(jīng)不調(diào)的臨床效果。