乳酸聯合臨床特征建立重癥社區獲得性肺炎預后列線圖預測模型

逯陽，邵東風，姜文，任泓沁，戈艷蕾

重癥社區獲得性肺炎(severe community acquired pneumonia，SCAP)為臨床常見的一種呼吸道感染疾病，嚴重威脅患者生命安全[1-2]。近年來，雖然采用抗生素及支持治療SCAP取得一定療效，但是患者病死率仍可達20%～50%[3]。因此，明確影響SCAP患者預后的因素并早期干預，對改善患者預后意義重大。隨著疾病加重，SCAP患者可出現血流灌注不足及組織細胞缺血、缺氧，增加了組織的無氧代謝，產生大量乳酸(lactic acid，LA)，但LA清除能力降低，進而導致LA水平升高，因此，LA可作為臨床監測SCAP的重要指標[4-6]。列線圖預測模型是明確表現結果事件與變量間關系的一種評分系統，可評估事件發生幾率，在臨床應用較為廣泛[7-8]。故本研究收集SCAP患者LA水平及臨床特征等相關資料，分析影響SCAP預后的因素并構建列線圖預測模型，以獲得可靠、有效評估預后的方法，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年4月—2021年8月華北理工大學附屬醫院呼吸科收治的SCAP患者235例作為研究對象，按照患者入院30 d內預后情況分為存活組173例及死亡組62例。本研究經醫院倫理委員會批準(2018-01-03)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：①所有患者臨床表現、影像學等相關檢查均符合“中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)”[9]中SCAP相關診斷標準；②近3個月無其他部位感染性疾??；③入院后患者胸部CT或正位X線片顯示胸腔積液、實變及新鮮浸潤與肺炎放射學表現一致。(2)排除標準：①合并血液系統疾病、人體免疫缺陷病毒感染及皮質類固醇治療；②支氣管擴張癥、慢性阻塞性肺疾病、繼發性肺炎、肺結核及醫院獲得性肺炎；③合并嚴重肝腎疾病。

1.3 觀測指標與方法

1.3.1 臨床資料收集：入院24 h內收集患者臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、基礎疾病、膿毒性休克發生率[10]、氣管插管及寒戰、咯血、意識障礙、胸痛、氣短等臨床表現。

1.3.2 實驗室相關指標檢測：患者入院后于治療前抽取靜脈血8 ml，分成2份。其中1份血液樣本4℃離心分離血清，以免疫比濁法檢測血清C反應蛋白(CRP)，試劑盒購自美國貝克曼庫爾特公司。另1份血液樣本采用乳酸脫氫酶比色法檢測全血LA水平，試劑盒購自上海鈺博生物科技有限公司；使用全自動血細胞分析儀(型號URIT-2981，杭州艾康生物技術有限公司)檢測中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞、血小板，計算中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)、單核細胞與淋巴細胞比值(MLR)、血小板與淋巴細胞比值(PLR)。

1.3.3 肺炎嚴重指數(PSI)評分[9]：以PSI評分評估患者肺炎嚴重程度，PSI評分越高表示患者病情越重。PSI評分危險分級：無基礎疾病，年齡<50歲為1級；評分≤70分為2級；評分71～90分為3級；評分91～130分為4級；評分>130分為5級。

2 結 果

2.1 2組SCAP患者臨床資料比較 死亡組患者年齡、合并冠心病比例、合并糖尿病比例、膿毒癥休克發生率、LA、CRP、PSI評分危險分級4～5級比例均高于存活組(P<0.05)；而2組性別、吸煙史、合并慢性腎臟病、合并高血壓、氣管插管情況、寒戰、咯血、意識障礙、胸痛、氣短、NLR、MLR、PLR水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析影響SCAP患者預后因素 將表1中有統計學意義的變量行多因素Logistic回歸分析顯示，高齡、高水平LA、PSI評分危險分級4～5級是影響SCAP患者預后的獨立危險因素(P<0.01)，見表2。

表1 2組SCAP患者臨床資料比較

表2 多因素Logistic回歸分析影響SCAP患者預后的因素

2.3 SCAP患者預后的列線圖預測模型構建 以多因素Logistic回歸分析結果為基礎，使用R軟件包構建SCAP患者預后的列線圖預測模型，結果顯示，年齡越大、LA水平越高得分越高，PSI評分危險分級4～5級可得45分，見圖1。

圖1 SCAP患者預后的列線圖預測模型

2.4 列線圖預測模型評估 使用Bootstrap法對原始數據重復采樣100次，繪制H-L擬合度曲線評估列線圖預測模型的有效性，結果提示模型具有較好的預測有效性(χ2=6.754，P=0.314)，見圖2。以ROC曲線評估列線圖的區分度，結果顯示，ROC曲線下面積為0.828，敏感度為0.780，特異度為0.774，提示該模型具有較好的區分度，見圖3。

圖2 列線圖預測模型的H-L擬合度曲線

圖3 列線圖預測模型的ROC曲線

3 討 論

SCAP的發生與致病微生物有關，病情嚴重患者常表現為病原體清除能力下降、免疫功能障礙等，嚴重者可進展為膿毒癥，危及生命[11-13]。曾廷武等[14]研究顯示，SCAP具有較高的病死率。因此，分析SCAP患者資料，明確影響其預后的因素，可為臨床早期干預提供參考，進而改善患者預后。有研究顯示，LA水平為影響肺部疾病患者死亡的危險因素[15]。LA水平高于2 mmol/L為臨床診斷膿毒性休克的一項指標，連續監測LA水平可預測膿毒性休克患者死亡風險[16]。因此，本研究以LA水平聯合患者臨床特征為基礎，對醫院收治的SCAP患者資料進行分析，通過建立SCAP預后列線圖預測模型，以期獲得可靠、有效評估預后的方法。

史茹夢等[17]研究顯示，血LA水平聯合快速序貫器官功能衰竭評分可提高對社區獲得性肺炎預后的預測價值。王軍宇等[18]研究顯示，血LA水平對膿毒癥患者28 d病死率具有較好的預測價值。本結果顯示，死亡組年齡、合并冠心病比例、合并糖尿病比例、膿毒性休克發生率、LA、CRP、PSI評分危險分級4～5級比例均高于存活組。根據單因素分析結果行多因素Logistic回歸分析可知，高齡、高水平的LA、PSI評分危險分級4～5級為影響SCAP患者預后的獨立危險因素，與上述研究結果一致。分析其原因，可能因患者年齡越大，各項身體功能下降越明顯，抵抗疾病的能力越低，因此可明顯影響患者預后。LA水平能夠反映機體缺氧、細胞能量代謝及臟器功能衰竭的嚴重程度，血液灌流不足及細胞缺氧是導致SCAP患者死亡的主要因素，因此LA水平可影響患者預后。PSI評分危險分級包含20項生理指標，用于疾病評估較為全面、系統，具有較高的特異度，其分值較高提示患者病情越嚴重，因此預后較差，與以往研究基本一致[19-20]。

列線圖作為臨床預測事件發生風險的工具，可將多因素分析結果以可視化、圖形、量化的形式表現出來。本研究即在多因素分析結果的基礎上構建影響SCAP患者預后的列線圖預測模型，臨床使用時可根據患者具有的危險因素情況，向上做一垂線，在列線圖頂部得出其預測分值，并將各因素分值相加得出總分值，在列線圖底部標出，向下做一垂線即可得出預測幾率，用于評估患者死亡風險幾率。根據所構建列線圖模型可知，年齡越大、LA水平越高得分越高，PSI評分危險分級為4～5級可得45分。以H-L擬合度曲線評估模型的有效性和ROC評估其區分度，提示該模型有效性及區分度較好。本研究根據列線圖可實現個體化預測SCAP預后不良的發生，具有較強的臨床實用性。臨床醫護人員可根據患者情況使用列線圖評估SCAP預后不良發生風險，繼而采取相應措施進行早期干預，以減少預后不良的發生。

綜上所述，高齡、高水平LA及PSI評分危險分級4～5級是影響SCAP患者預后的獨立危險因素，以LA水平聯合臨床特征構建SCAP預后的列線圖預測模型，具有較高的有效性及區分度，可作為臨床預測SCAP患者預后的有效工具，且臨床使用方便快捷。但是本研究還未進行外部檢驗；納入因素有限，可能會導致結果出現偏倚，因此還需在以后研究中進一步完善。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

逯陽：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；邵東風：提出研究思路，分析試驗數據，論文審核；姜文：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改；任泓沁：進行統計學分析；戈艷蕾：論文終審