應對精子問題的生育技術

郭海彬

心血管疾病、腫瘤、不孕不育已成為對人類健康危害最大的三大疾病。其中不孕不育約占育齡人口的15%，男性因素約占50%。最常見的精子問題有少精子癥、弱精子癥、畸形精子癥、無精癥等。想要生育怎么辦？如何治療呢？其實方法有很多，例如調整生活方式、藥物治療、手術治療、輔助生殖等等，原則上優先考慮簡單、無創、經濟的治療方法。

對男性不育患者及配偶，可以根據其生活習慣、工作環境等進行有針對性的健康宣教，例如戒除煙酒、不熬夜、不勞累、適當運動，忌久坐、憋尿，忌食辛辣刺激性食物，遠離空氣污染、電離輻射等場所，養成良好的生活習慣，對改善精子質量有一定好處。

當然，根據病情需要，配合藥物治療有時也是必需的。比如嚴重的少精子癥、弱精子癥、畸形精子癥等，需要積極規范、足療程的藥物治療。精子質量基本達標時，在配偶輸卵管通暢的情況下，有機會實現自然生育，或采取人工授精（IUI）的助孕方案。如果精子質量達標了，但是配偶輸卵管梗阻不暢，需要考慮采用體外受精-胚胎移植技術（IVF-ET），也就是我們常說的一代試管;但是如果精子質量特別差，就需要考慮采用卵胞漿內單精子注射技術（ICSI），也就是我們常說的二代試管;如果是因遺傳因素導致的精子問題，比如AZF微缺失、基因突變等，還需進一步遺傳評估，必要時還要考慮胚胎植入前遺傳學診斷（PGD），也就是我們常說的三代試管，才能取得較好的孕育結局。針對部分病情比較特殊的患者，比如無精癥、不動精子癥、圓頭精子癥等，可能還要通過顯微外科技術及遺傳評估，進一步借助試管助孕技術或供精助孕。

無精子癥是男性不育的常見致病因素，約占男性不育患者的10%。其中約40%為梗阻性無精子癥，約60%為非梗阻性無精子癥。顧名思義，梗阻性無精子癥是指睪丸生精功能正常，由于先天發育異常、泌尿生殖道感染或外傷等原因，導致睪丸網到射精管的輸精管道部分梗阻，精子不能正常排出體外;非梗阻性無精子癥則是由睪丸生精功能低下所致，常由染色體異常、基因突變、內分泌異常或接受放療等造成。

非梗阻性無精子癥曾被認為是不育癥中的不治之癥，病因復雜，治療棘手。這種傳統意義上的“不育絕癥”，在固有思維里只能去“領養”或者“供精”等。然而在實際臨床工作中，通過對非梗阻性無精子癥患者進行全面檢查，明確病因，評估病情，有部分患者可以通過內分泌治療產生精子，實現自然懷孕，或者通過試管嬰兒技術生育子代。只是目前的療效卻仍不能令人滿意，不能滿足大部分患者的臨床需求。

隨著顯微外科技術的進步和發展，為越來越多的非梗阻性無精子癥患者帶來了生育的希望。部分患者可以嘗試通過顯微鏡下睪丸取精術獲取精子，借助試管嬰兒助孕技術，從而生育血親子代。顯微取精是暴露睪丸組織，顯微鏡下尋找發育較好的生精小管，或者說是在直視下去搜索生精功能衰竭的睪丸中殘留的“生精灶”，猶如“沙漠中尋找綠洲”。所以，如果睪丸穿刺活檢沒有找到精子，并不能說明睪丸里一定沒有精子，可以嘗試顯微取精手術去找尋那些躲貓貓的小寶貝。不同的病因，顯微取精獲取精子的成功率會有差異。比如，克氏綜合征、隱睪術后、Y染色體c區微缺失、睪丸炎等導致的無精子癥，獲取精子的概率在500%～90%不等。顯微取精獲取的精子數目比較少，只適合做試管嬰兒。

梗阻性無精子癥患者的睪丸精子發生是正常的，可以通過經皮睪丸穿刺或附睪穿刺獲取精子，借助試管嬰兒技術生育自己的孩子。隨著男性不育顯微外科技術的迅猛發展，手術可以解決大多數精道梗阻問題，從而使患者獲得自然生育的機會。臨床中發現的梗阻部位很多，比如睪丸網梗阻、附睪梗阻、輸精管梗阻、射精感梗阻等，根據梗阻發生的部位選擇合適的手術治療方案，如睪丸/附睪穿刺取精、顯微鏡下附睪抽吸取精術、顯微鏡下輸精管一輸精管吻合術、顯微鏡下輸精管一附睪吻合術、經尿道精囊鏡探查術等。其中，附睪梗阻是梗阻性無精子癥最為常見的一類，大多數可以通過顯微鏡下輸精管一附睪吻合術解決問題。這一最具有挑戰性的男科顯微手術，是將直徑150～250微米的附睪管精確吻合到輸精管，好比將頭發絲吻合到橡皮筋上，最終有機會實現精道復通，進而實現自然生育。

正常的精子頭部正面觀呈卵圓形，側面為扁平形，輪廓規則。不正常的精子卻千奇百怪，比如圓頭精子癥、無頭精子癥等。圓頭精子癥是一種導致男性不育的嚴重畸形精子癥，在男性不育患者中約占0.1%。圓頭精子癥的精子頭部因頂體缺陷而呈圓形。由于精子缺乏頂體，一般在自然情況下不能受孕。根據無頂體圓頭精子的比例，圓頭精子分為兩類：Ⅰ型（完全圓頭精子癥）為100%的無頂體圓頭精子，由于完全缺乏頂體和頂體酶，基本不可能通過自然的方式使卵子受精;Ⅱ型（部分圓頭精子癥）為無頂體圓頭精子的比例<100%。

無頭精子癥亦被稱為斷頭精子癥或大頭針樣精子，是一種罕見但嚴重的畸形精子癥。精液中大部分精子呈現精子頭部缺失、頭部與尾部斷開或松散連接。因無頭精子內部不含DNA，無法和卵子結合從而導致原發性不育癥。針對上述比較嚴重的畸形精子癥患者，要想生育自己的后代，可以通過挑選精子，借助人類輔助生殖技術“卵胞漿內單精子注射技術”（ICSI），聯合卵子輔助激活技術（AOA）進行助孕。

精子不活動，醫學上稱為不動精子癥，是弱精癥中最嚴重的一種。指射出的精液中精子100%是不活動的，不能游到子宮、輸卵管中與卵子結合完成受精，進而造成不育。不動精子癥的發病原因主要有生殖系統感染（支原體、衣原體、細菌）、遺傳因素（原發性纖毛運動障礙綜合征）及其他因素（精漿中鋅、酸性磷酸酶缺乏，抗精子抗體、接觸有毒物質等）。大部分患者通過生活方式調整、藥物治療，能獲得較好的臨床療效。

如果藥物治療效果不佳，就要考慮遺傳因素致病的可能，需要對患者進行基因全外顯子測序。什么是基因全外顯子測序呢？如果把一個人的基因比喻成一本書，那么“全外顯子測序技術”則相當于檢查書中所有可能導致疾病的章節，全面、深刻、準確的解讀基因中可能致病的基因異常（基因突變）。通過這項技術，發現精子尾部一個叫作“動力蛋白臂”的基因片段缺失，導致精子失去活動力。臨床上可以通過低滲腫脹實驗、激光打尾等方法挑選出來活的精子，也可以通過選擇睪丸穿刺或顯微取精的方法選取睪丸中新鮮的精子，結合遺傳學評估，進行試管助孕，生育健康子代。

總之，精子出現問題并不是那么可怕。按部就班完善有針對性的檢查，明確病因，評估病情，然后采取相應的治療手段，大多數情況下是可以解決生育問題的。對于無精子癥通過藥物治療或者顯微取精手術失敗，未能獲取可利用精子的，或者存在基因突變等遺傳病因無法實現優生優育的，可以考慮通過供精人工授精或供精試管技術助孕。由于供精助孕存在近親結婚等倫理方面的潛在風險，所以建議患者一定要到正規醫院進行全面檢查后，選擇合適的供精助孕方案。