從環境隱喻的角度看外感病的因機證治＊

戴 明，賈春華，劉慶華，陳俊玲，喬治園，劉小燕

（1.北京中醫藥大學中醫學院 北京 100029；2.新疆醫科大學中醫學院 烏魯木齊 830000；3.新疆維吾爾自治區人民醫院 烏魯木齊 830000；4.加利福尼亞綜合大學美洲中醫學院 舊金山 CA94107）

中醫學認為外感類疾病是六淫、疫毒之邪侵犯人體后所引發的各種疾病的總稱[1]。漢·張仲景所著《傷寒論》，是中醫治療外感病的早期著作。現代醫學認為其致病因素主要為細菌或病毒，根據細菌或者病毒的類型不同，采用不同的抗生素進行治療。然而古代中醫學家在沒有發現病毒和細菌的情況下，是如何認知這類疾病并進行治療的？進一步的追問是，外感類疾病的發病是不是只取決于六淫和疫毒之氣呢？陳無擇的“三因說”將病因分為外因、內因和不內外因，且以為外感病與六淫關系密切，我們不禁要問，外因、內因和不內外因之間與外感病的發病有無內在的聯系呢？要想回答以上問題，就要了解中醫學常用的隱喻認知方法，隱喻不僅是一種修辭手段，而且為一種認知工具[2]。其主要是指人們借助熟知的事物來認識一些不熟悉或者難以描述的事物。在其認知過程中涉及兩個不同范疇的概念。從認知要素的角度與中醫學的“取象比類”屬于同一種認知方法[3]。在以肉身感知、肉眼觀察作為主要認知手段的古代，中醫學對人體生理和病理以及疾病的治療的認知特點都具有隱喻性。本文從環境隱喻的角度，從人體外環境和人體內環境及兩者的交互作用出發，對外感病的因機證治進行新的闡釋。

1 外感類疾病與環境

中醫學認知疾病，往往從整體觀的角度出發，將天時、地理與人體聯系起來[4]。如《靈樞·歲露論》言：“人與天地相參也，與日月相應也。”這是天人相應觀于中醫學人認知中的體現。古人常常把時令氣候與晝夜節律等對應“天”，地理環境對應“地”，人體自身對應“人”，以天、地、人三才為立論基點，強調天人合一，將人與自然看成是一個有機整體。這種認知模式有具身認知的特征，也具有體驗哲學的特點[5]。

中醫學的天人相應觀與近現代達爾文的進化論在認知的角度有相同點。“物競天擇，適者生存”。在自然界中，物種與環境之間的抗爭，使得能適應環境的物種被選擇存留下來，這是一種自然法則[6]。換句話說，人類作為生活在大自然中的一種生物，時時刻刻都受到環境的影響。在人體不適應環境的時候，往往會產生疾病[7]。這是外界自然環境與人體之間宏觀環境的聯系，與此同時，在人體內，微生物與人體內環境這種微觀環境也相互影響。現代醫學發現菌群與人體之間有著密不可分的關系[8-9]。因此，基于環境的角度，既有利于把人與自然聯系起來，又可以把人體與微生物聯系起來。從認知科學的角度，自然界中因為季節不同而產生的氣候變化、南北方地理環境差異，包括人群的社會環境，這些人體所要適應的外界環境，與外感病關系密切，并且是容易被人們觀察和理解的。然而，微生物所在的人體的環境，在沒有顯微鏡的時代，難以被人們觀察和理解，但同時也與外感病的發生有著密切的關系。此時，古人雖然不知有害微生物這一概念，但可以用“外邪”隱喻，借助隱喻認知，通過對微生物所在的人體內環境特點的概括，從而理解和認知影響外感病的因素。

從中醫學的認知角度，外感病是相對內傷病而言的。從外感病的概念可知，外界環境中的六淫和疫毒之氣是影響外感病發病的重要因素，而從人體的外界環境中，季節氣候的變化、地理地形特點、人群社會行為就影響著六淫以及疫毒之氣的致病和傳播特點[10]。但外感病的發生，同時取決于人體自身體質或者正氣這一人體的內部因素。從中醫學整體觀的角度，人體自身就是一個“小天地”[11]。基于此，將人體內與外分別看成兩種環境：自然環境和社會環境就是“人體的外界環境”；人體自身氣血陰陽偏盛偏衰以及是否濕濁內蘊等等都看作為“人體的內部環境”。這兩種環境相互影響，外界的風寒邪氣可能會消耗人體正氣或者打破人體衛氣的“壁壘”，進而對人體內環境與菌群生存狀態產生影響[12-13]。同時，人體的體質或者證型的改變也可以更好地適應外界的自然環境。自然界、人體、微生物三者通過人體內外兩種環境密切聯系，交互作用，影響著外感病的發生發展。

2 環境隱喻下的外感病病因病機

2.1 三因學說與人體內外環境的歸屬

以宋代陳無擇的“三因說”為分類標準，中醫學通常把病因歸納為“內因、外因和不內外因”三類。一般來說，外感六淫對應外因，情志所傷對應內因，而“飲食饑飽……房室勞逸、金瘡骨折、……[14]”歸為不內外因。如果站在“人體內外環境觀”的認知角度，六淫與氣候和地理環境密切相關，屬于人體外環境；不內外因多跟人的行為有關，容易受外界社交因素的影響[15]，因此，也可歸為人體外環境；情志多屬于內傷病的主要因素，但若日久，容易影響人體的內環境。例如，情志不遂，容易形成肝氣郁結，日久有可能因氣滯形成血瘀，使得人體的內環境發生了改變。情志因素在外感病的病因中雖不是主要的因素，但可以間接影響人體的內環境，因此，將其歸入影響人體內環境的因素。這樣則將陳無擇所言的三因都用人體內外環境來認知，外感病的發病與三因皆有關系，那么，這些因素與外感病的關系應該如何把握呢？

2.2 人體內外環境與外感病的病因病機

如果把“人體內環境”看作“內因”，人體外界環境因素看作“外因”，以唯物主義辯證法的角度，兩者的辯證關系就是“內因是根據，外因是條件”并且“外因是通過內因起作用的”[16-17]。這樣就能更好地理解人體內外環境的關系，以便把握外感病辨證的主要矛盾。具體來說，外感病的發病，外界氣候變化和地理環境是“外因”，須通過人體內環境中的氣血陰陽的偏盛偏衰以及是否痰濕內阻等內在條件起作用。其理論依據是《靈樞·百病始生》所言：“故邪不能獨傷人，此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形”。其中“邪不能獨傷人”之“邪”是說人體外界環境，“兩虛相得”則更強調外感病的發病是人體內外環境共同作用的結果。通常情況下，如果是人體內環境偏頗不大，生活起居正常，情志正常，這時正氣比較充沛，此時外感病的發病主要取決于外界氣候和環境，在辨證的命名中就能體現，比如“風寒束表”“風熱犯肺”以及“戾氣疫毒”等。如果因為體質陽虛、陰虛，或者因飲食肥甘厚味而成痰濕證候，此時外感病的發病取決于人體內環境，也就是說，在同樣氣候和地理等外環境下，這類人體內環境有偏頗的人群容易發病和感邪，同樣在辨證命名中體現，如“氣虛感冒”“陽虛感冒”等等。因此，外感病發病的一般特征是：陽熱或者陰虛體質的患者容易被外界“熱邪”所傷，陽虛和寒痰濕飲的體質容易被“寒邪”所傷。除此之外，還有一類特殊的外感病，也就是疫病，吳有性在其著作《溫疫論》中概括為“此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病”。因其具有強烈的傳染性這一特點，也就是將人為傳染因素上升到重要的地位，而人為傳染是與人們的社交行為等外界因素直接相關，因此，人體外界環境中的社會因素在此類外感病的發病中占有首要地位，而人體內環境這一因素在此類外感病的發病中相對弱化。

人體內外兩個環境都是從發病條件的認知角度來看待問題的。也就是說，外界的病毒、細菌是客觀存在的，是否導致發病取決于發病條件。因此，可以說中醫學對外感病的認知方法，不是著眼于病毒和細菌這些單一外邪因素，而是取決于人體內外環境以及通過辨證后的主要矛盾。

3 人體內環境于外感病發病中主導作用

前文已說過，人體外界的環境，不論是自然環境還是社會環境都容易理解，而人體內部環境，中醫往往借助于取象比類的認知方法，而這種認知方法強調思維的隱喻性[5]。整個過程涉及兩個“域”的概念，通過熟知事物的特征，推斷其病因病機的可能[18]。

從古人的認知角度，除了自然環境以外，最能讓人聯想到的就是國家社會這種宏觀的環境。這里要說明的是，文中所說的國家是借助古代國家作例子用于隱喻。如果將國家隱喻為人體本身，將他國的侵略隱喻為外邪侵襲人體引起的外感病。那么，在古代國家治理當中，只有國家的強盛，才不易受他國侵略；反之，如果禍起蕭墻，則容易內憂外患，分崩離析。《論語·季氏將伐顓臾》：“邦分崩離析而不能守也；而謀動干戈于邦內。吾恐季孫之憂，不在顓臾，而在蕭墻之內也。”國家內部環境不穩定，他國的侵襲就容易成功。如果國家自己安定團結，就能齊心協力抵御外敵。借助這一典故，能更好地理解人體內環境改變時，為何容易感受外邪。也就是前文所提及的，在相同氣候和地理因素下，為何有些人容易感受外邪，其原因有可能首先是因為人體內環境發生了改變。例如，人體內環境中以濕濁為特征，除了影響脾胃輸布精微物質，而且阻礙人體陽氣運行，從而影響人體衛外功能的發揮[19]。這也是為何古人常說“四季脾旺不受邪”的原因。將以上“禍起蕭墻”的隱喻通過映射的方式說明，即把人體內環境稱為“目標域P”，用來說明人體環境的“國家治理”就稱為“始源域S”，就可得到以下隱喻映射表（表1）。

表1 國家治理隱喻人體內環境的分析

通過以上國家治理的隱喻可知，人體內環境的濕濁，是容易發外感病的原因之一。然而，濕濁的產生一方面可能因氣虛無力化濕濁，另一方面有可能是飲食失節，過食膏粱厚味所致。因此，在此類外感病的治療當中，一方面在處方中配伍健脾化濕的中藥，另一方面醫囑病患減少膏粱厚味飲食的攝入。這樣治療的原因是通過改變內環境的方式，從而讓人體正氣更好發揮保衛機體的功能，同時給邪氣以出路。此隱喻是從“濕邪”為患的角度說明的，同樣，人體內環境引起的外感病還可能有其他類型，比如：陽虛、陰虛等。

4 環境隱喻下的外感病證治

基于外感類疾病環境觀的認知和人體內環境的隱喻分析，可知外感類疾病的治療亦應分兩個方面，分別針對“人體內外兩個環境”進行辨證處方。下面通過人參敗毒散和達原飲舉例說明之。

人參敗毒散在此次新冠肺炎中應用廣泛，是扶正解表的代表方[20]。清代醫家喻嘉言初期用此方治療“外邪陷里而成痢疾”，使“陷里之邪還出表解”。對本方的運用雖然不同，但辨證機理相似。對本方的辨證機理可以看作對人體內外環境兩個方面的把握。人體內環境方面，喻嘉言在《寓意草》中指出：“元氣素弱之人，藥雖外行，氣從中餒，輕者半出不出，留連為困”，這句話指出，人體內環境之正氣不足，鼓邪無力，容易使邪氣留戀。溫病學家吳鞠通曾經也對此病癥進行了分析，并指出其另外一個病因，“此證乃內傷水谷之釀濕[21]”。以上兩個病因均屬于人體內環境方面，可以借助前文中國家治理的環境隱喻來認知，如同一個國家貧困，可隱喻為人體之“氣虛”，而國家內部有禍亂，可隱喻在人體之“內傷水谷之濕”。人體外界環境方面：人體感受外界的風寒邪氣。在以上所說的人體內外環境情況下，是使用人參敗毒散的辨證依據，即吳鞠通在《溫病條辨·濕溫》中所說的病機特點：“此證乃內傷水谷之釀濕，外受時令之風濕，中氣本自不足之人，又氣為濕傷，內外俱急”。因此人參敗毒散的配伍也就針對內外環境兩個方面，即第一方面針對人體外界環境的風寒，比如羌活、獨活等疏散外界環境風寒外邪。第二方面主要針對人體內環境用藥，根據前文中分析，也分兩個方面，即第一類針對正氣虛弱，則會鼓邪無力，因此以人參補氣；另一方面行氣化濕，用枳殼宣中焦之氣，茯苓滲中焦之濕，可謂“攘外必先安內”；其次還有些針對外感病的兼證的用藥，即甘草與桔梗針對咳嗽，川芎治療頭痛，生姜既有輔助發散外界風寒的作用，又有溫中而除濕，調整人體內環境的作用。

“達原飲”是治療瘟疫穢毒“伏于膜原”的代表方，如果以人體內外兩個環境的角度去認知，則此方的側重點主要在人體內環境[22]。從“禍起蕭墻”隱喻認知的角度，通過改善人體內環境來治療外感病。具體來說，由于在達原飲的適應癥中，常常見到“舌苔厚如積粉”這種濕濁內盛的臨床表現。因此，在達原飲處方的配伍中，檳榔、厚樸、草果三味主要的藥性溫燥，燥濕化濁，同時檳榔和厚樸都有行氣的作用，通過行氣以化濕。從溫中燥濕和行氣化濕雙重角度，針對人體內環境中“濕”這一主要矛盾進行治療。與此同時，由于三味燥濕中藥藥性比較峻猛，所以配合知母、白芍、黃芩反佐，炙甘草調和兩組藥對。從方中的主要用藥可以反推，人體內濕濁的內環境可能是容易發生瘟疫的內在原因。

5 討論與展望

5.1 外感病分類的必要性

《傷寒論》開后世外感熱病辨證論治之先河，后世隨著認識的不斷深入，晉唐以前，溫病是傷寒的一部分，治法不離傷寒，金元以后，尤其明清，溫病徹底從傷寒分離開來，自成體系[23]。然而，為何要對外感病是溫病還是傷寒進行分辨呢，從另一個角度來說，也是對前文所說人體內外環境綜合辨證的判斷。中醫學治療外感病的認知方法，不管是扶正還是驅邪，從某種角度來說，常常是通過調整人體內環境實現的。可以將中藥藥性的寒熱溫涼以及化濕、通腑等功效都看作是改變人體內環境的手段。然而，正如前文所說，陽虛體質容易被寒邪所傷，而陰虛體質容易被熱邪所傷。人體內外環境中的“寒”與“熱”與所要采取治療的方向密切相關。辨清“溫病”“傷寒”的性質，有利于治療方藥的選擇。因此對外感病的分類是切入治療的前提。另外，外感病中還有一類特殊的情況，也就是疫病，因其具有“強烈的傳染性”，要及時通過辨證分類才有利于后續預防和治療措施的采取。由于外界社會環境在傳播擴散中為主要因素，就像此次新冠肺炎疫情，隔離、戴口罩、勤洗手這些都是針對人體外環境的措施。

5.2 系統醫學與中醫環境整體觀

近現代醫學的研究中，從1857 年的克洛德·貝爾納在《實驗醫學研究導論》中第一次提出人體內環境這個概念到1972 年雷內·托姆《結構穩定性與形態發生學》等等，很多學者都從系統論的角度注意到人體反饋與負反饋的調節、自身穩態的糾偏和自愈能力的重要性。除了去除病因的角度，還要關注到人體系統內外環境是否能夠提供一個促進康復的穩態。因此，系統醫學理論的出現，相比現代經典醫學理論在看待人體疾病問題的方法方面有所轉變，與中醫學的整體觀的認知方法有著相似的地方[24-25]。

從現代醫學的觀點來看，中醫學所說的外感病，其病因是病毒或者細菌等微生物，但是病毒和細菌的種類繁多，并且變異極快，尤其是瘟疫類的外感病。數千年來，中醫學憑借隱喻認知的方法，將環境與人聯系起來，通過對人體內外環境的辯證關系來辨治外感病，為治療此類疾病提供有益的思路。