吞咽治療儀聯合運動想象療法在卒中吞咽障礙患者康復護理中的應用效果

岳夢瑩，劉恬，何明麗

江西省九江市第一人民醫院康復科 （江西九江 332000）

吞咽障礙是卒中患者的常見并發癥之一，以多次小口吞咽、進食困難、進食嗆咳、咽下阻塞等為主要表現，可影響患者獲得營養物質和水分，易誘發誤吸而發生肺部感染，增加病死率[1]。早期科學的康復干預可提高神經中樞系統的修復能力和可塑性，還可防止口咽部肌群廢用性萎縮，有助于吞咽功能的恢復。吞咽治療儀是根據電脈沖產生的電刺激促使機體產生生理性反應，發揮促進吞咽功能恢復的目的[2]。運動想象療法（motor imagery，MI）是在大腦內想象指揮機體相應部位運動的思維過程，在此過程中不會產生運動，此療法被廣泛應用于肢體運動功能康復訓練中[3]。本研究探討吞咽治療儀聯合MI 在卒中吞咽障礙（dysphagia after stroke，DAS）患者康復護理中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年4月至2021年4月于我院就診的88例DAS 患者，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各44例。觀察組男24例，女20例；年齡50～79歲， 平均（64.52±3.12） 歲； 腦出血5例，腦梗死39例。對照組男26例，女18例；年齡52～78歲，平均（64.68±3.07）歲；腦出血8例，腦梗死36例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標準：符合《中國腦血管疾病分類2015》[4]《吞咽障礙診療學》[5]中卒中、吞咽障礙的診斷標準；生命體征平穩，神志清楚。

排除標準：認知功能障礙；復發性卒中；氣管切開、氣管插管史；呼吸道感染；肝腎等重要臟器功能異常；近期服用影響吞咽功能的藥物，如利尿劑、鎮靜劑等；合并影響吞咽功能的疾病，如帕金森等。

1.2 方法

對照組行常規康復護理：協助患者取適宜體位，加強飲食指導，并觀察進食后反應，指導患者實施吞咽功能訓練，如吞咽技巧訓練、局部肌力和肌肉群訓練、發音訓練、呼吸訓練等。

觀察組在對照組基礎上采用吞咽治療儀聯合MI干預，具體如下。（1）吞咽治療儀：使用河北藍路醫療器械有限公司的吞咽神經肌肉電刺激儀（型號：LT-202型）在患者病情穩定后干預，第一、二電極分別置于舌骨上方和下方，第三、四電極沿頸前正中線等距放置，所有電極垂直排列，調整波幅為0～25 mA，電荷為1 000 Ω，波寬為700 ms，電刺激可根據患者耐受力逐漸加強，45 min/次，2次/d，連續干預4周。（2）MI：囑患者每日20：00時關電視、關燈，于病床上平躺，安靜地傾聽MI指導語錄音帶，前3 d由經培訓且考核合格的主管護師指導患者及其家屬進行訓練，隨后由家屬督促或陪同患者按照錄音帶提示進行訓練；第一步，取仰臥位，雙眼微閉，全身放松，想象自己躺在一個溫暖、放松的環境中，先使足部肌肉交替緊張、放松，隨后雙腿、雙上肢和手部肌肉交替緊張、放松，時間為3 min；第二步，囑患者間斷行“運動想象”，想象生日宴會上吹蠟燭、吸管喝牛奶（鼓腮-癟腮）、打哈欠-吹口哨（張嘴-縮唇）、進食后舔上下嘴唇（卷舌、伸舌）等與口腔、舌部運動有關的動作（想象期間作無意識動作），男性可想象“吃肥肉、抽煙、喝酒”等動作，女性可想象“吃蘋果、草莓”等動作，以刺激吞咽反射、產生吞咽動作，反復訓練，時間為25 min；第三步，提示患者注意傾聽周圍聲音、感受身體變化，睜眼休息片刻后取舒適體位，做數次空吞咽動作，時間為2 min。以上訓練每晚進行1次。

兩組均連續干預4周。

1.3 觀察指標

比較兩組生命質量、吞咽功能及鼻飼管拔出率、吸入性肺炎（AP）發生率。

生命質量：干預前、后，采用吞咽障礙特異性生命質量量表（swallowing—quality of life，SWALQOL）進行評估[6]，該量表包含44個項目，每項0～4分，評分越高表示生命質量越差。

吞咽功能：干預前、后，采用標準吞咽功能評價量表（standardized swallowing assessment，SSA）進行評估[7]，包含5 ml 飲水吞咽、臨床檢查和60 ml 飲水吞咽3個部分，總分18～46分，評分與吞咽功能成反比。

鼻飼管拔出率：30 min 內可經口攝食200 ml 且無嗆咳為鼻飼管拔出指征。

吸入性肺炎（aspiration pneumonitis，AP）發生率：影像學檢查顯示存在新的肺部浸潤病史，有誤吸史，且存在咳嗽、發熱、痰量多、咳痰、中性粒細胞增高、肺實變體征或肺部有濕啰音任意一項表現即可判斷為AP。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 生命質量、吞咽功能

干預后，兩組SWAL-QOL 評分、SSA 評分均低于干預前，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組生命質量、吞咽功能比較（分，±s）

表1 兩組生命質量、吞咽功能比較（分，±s）

注：SWAL-QO 為吞咽障礙特異性生命質量量表，SSA 為標準吞咽功能評價量表

組別例數SWAL-QOL 評分干預前干預后tP對照組 44 146.15±28.1994.61±8.2711.637 0.000觀察組 44 146.07±29.1068.14±7.3217.227 0.000 t 0.01315.898 P 0.990 0.000組別例數SSA 評分干預前干預后tP對照組 4429.42±3.7823.70±3.147.721 0.000觀察組 4429.46±3.6820.21±3.1912.599 0.000 t 0.0505.172 P 0.9600.000

2.2 鼻飼管拔出率、AP 發生率

觀察組鼻飼管拔出率高于對照組，AP 發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組鼻飼管拔出率、AP 發生率比較[例（%）]

3 討論

DAS 多由患者舌體隨意性活動減少，口唇部、咽喉部、臉頰部等肌肉組織協調性降低所致，會影響患者獲取營養成分和水分，誘發營養不良，還會引起誤吸，甚至誘發窒息、AP 等，影響患者預后。早期實施吞咽功能訓練可增強咀嚼肌、舌的運動，避免咽下肌群出現廢用性萎縮，使吞咽反射靈活性提高，并可將殘余細胞功能積極調動起來，充分發揮亞細胞代償能力，促進組織重建[8]。常規康復訓練包括肌肉群訓練、發音訓練等，但因鼻飼管的使用和體力限制，訓練效果有限，難以達到理想的康復效果。

本研究結果顯示，干預后，兩組SWAL-QOL 評分、SSA 評分均低于干預前，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組鼻飼管拔出率高于對照組，AP 發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。這一結果提示，吞咽治療儀聯合MI 可改善DAS 患者的吞咽功能，提高鼻飼管拔出率，降低AP 發生率，進而提高其生命質量。其原因在于，吞咽治療儀可通過對咽部肌群電刺激促使肌肉運動，恢復正常生理功能；使受損部位肌肉的興奮度提高，抑制咽喉部肌肉萎縮；促進血液循環，加大咽喉部血流量，改善咽部肌肉的靈活性、協同性，有助于吞咽功能的恢復[9]；與常規康復訓練相比，吞咽治療儀具有更好的精確性和針對性，并可持續提供刺激源，可明顯提高康復效果，且操作簡單，易于被患者接受；MI 存在類似于實際運動的關聯性腦激活，即參與MI 的神經網絡與實際運動基本一致，故能達到與真實運動相似的效果[10]，早期MI 可預防咽下肌肉廢用性萎縮，增強舌與咀嚼肌的運動，提高軟腭、舌肌、咽喉肌運動協調能力與吞咽反射靈活性，使進食時吞咽動作密切配合，防止誤吸，減少AP 的發生，也可促使患者擺脫鼻飼。綜上所述，DAS 患者接受吞咽治療儀聯合MI干預的效果明顯，可提高生命質量，改善吞咽功能，并可提高鼻飼管拔出率，降低AP 發生率。