經尿道鈥激光前列腺剜除術在良性前列腺增生外科治療中的應用進展

孫鳳亮，張建偉，郭寶印（通信作者）

天津市寶坻區人民醫院·天津醫科大學寶坻臨床學院 （天津 301800）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是一種進展性疾病，好發于50歲以上男性[1]。經尿道前列腺電切術（transurethral resection of the prostate，TURP）是治療BPH的金標準，對于體積較小的BPH患者手術效果確切，但對于體積較大的BPH患者術中出血量及術后復發率均明顯增加，且術后容易出現留置導尿管時間及住院時間延長等[2]。既往臨床對前列腺重量超過100 g的BPH患者多采用開放性前列腺切除術（open prostatectomy，OP），但術中及術后失血量較多。

鈥激光的波長為2 140 nm，是最早被成功用于前列腺增生手術治療的激光之一[3]。經尿道鈥激光前列腺剜除術（holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP）是應用鈥激光的爆破效應將前列腺增生腺體沿前列腺外科包膜完整剜除后推入膀胱，并應用組織粉碎器將腺體粉碎后吸出體外。美國泌尿學會（American Urological Association，AUA）指南指出，鈥激光或銩激光前列腺剜除術是目前僅有的適用于任何前列腺體積的微創治療方法[4]。鑒于此，本研究重點對HoLEP 的技術、止血效果、再手術率、患者滿意度、影響因素等方面進行綜述。

1 HoLEP 的技術

經典的HoLEP 為三葉法前列腺剜除術，應用高功率激光器（功率為100 W或120 W），配置550 μm光纖，能量設置為2.0 J，頻率設置為40～50 Hz[5]。操作裝置為兩個獨立的腳踏板，一個發射鈥激光，另一個發射恩迪亞激光，其中鈥激光的波長較長，對組織穿透較淺，僅為0.2～0.4 mm，用于前列腺剜除，在剜除過程中對淺表組織有止血作用，同時能夠避免對深部組織的損傷；恩迪亞激光波長為1 064 nm，組織穿透深度4～6 mm，用于組織止血，參數設置為1.5 J和30 Hz，具有優越的被組織中血紅蛋白吸收的特性，對深部組織的止血效果更好。手術主要過程如下：首先用鈥激光光纖于精阜至膀胱頸5點和7點處切開，深達前列腺外科包膜，沿外科包膜將前列腺中葉剜除并推入膀胱，然后于前列腺12點處切開，沿前列腺外科包膜于5點、7點處向兩側至12點處分別剜除兩側葉后推入膀胱，最后應用恩迪亞激光對前列腺創面進行仔細止血，保持清晰的視野后進行組織粉碎，從而順利完成手術的全過程。

近年來，HoLEP 在技術和設備上均有改進，技術改良主要包括前列腺整塊剜除術和兩葉剜除術，其中兩葉法剜除術是指先用鈥激光剜除一側葉，然后將中葉連同另一側葉整體剜除。手術改良后剜除前列腺所用時間和總手術時間均減少，且術中更容易尋找前列腺的外科包膜[5]。另外，組織粉碎器的改進大大提高了手術效率，目前應用的組織粉碎器有兩種，Lumenis 公司生產的VersaCut 是第一個被應用于HoLEP 的組織粉碎器，近年來Wolf 公司生產的Piranha 組織粉碎器也已經廣泛應用于臨床，VersaCut 粉碎器是由一個腳踏板控制的往復式葉片粉碎，且是連續吸引組織進行粉碎；Piranha 組織粉碎器是以選定速率旋轉的擺動葉片提供微噴吸力進行組織粉碎，其設計更符合人體工程學、具有高效的組織移除特性和更高的安全性，因而被更多醫師認可[6]。此外，激光技術改進后，能產生更大的微氣泡，更快地將腺體從包膜上剝離，并且止血效果更好。

2 HoLEP 的效果

2.1 止血效果

HoLEP 由于具有良好的手術止血效果，也適用于應用抗凝藥物的患者[7]。Sun 等[8]對1 124例HoLEP 患者進行回顧性研究發現，非抗凝患者與單抗或雙抗血小板治療患者術后30天內的總體并發癥比較無明顯差異，但抗凝患者的手術時間略有延長。此外，還有學者報道，39.6 W 的低功率鈥激光也可應用于HoLEP，但總體并發癥的發生率增加24.1%，主要并發癥是術后出血[9]。與低功率鈥激光比較，高功率鈥激光的止血效果更好[10]。

2.2 再手術率

一項前瞻性隨機對照試驗發現，術后3年HoLEP患者和 TURP 患者的再手術率沒有統計學差異[11]。Gu 等[12]分析了HoLEP 患者和TURP 患者術后隨訪6年的數據，發現在效果持久性方面兩者沒有差異。Gilling 等[13]經過7年的隨訪發現，HoLEP 的再手術率為零。Ibrahim 等[14]主要研究HoLEP 患者的效果持久性，共納入1 476例患者，平均隨訪9年，再手術率為1.4%。Elmansy 等[15]對949例接受HoLEP 手術的患者進行最長10年的隨訪研究，結果發現其再手術率為0.7%。上述研究均說明HoLEP 的再手術率較低。

2.3 患者滿意度

Ahyai 等[16]對接受過手術治療且時間超過6年的BPH 患者進行調查研究，收到479份反饋 （回復率為55.6%），其中包括HoLEP 214例、TURP 210例、前列腺鈥激光消融術21例、前列腺氣化切除術18例、經尿道前列腺擴裂術9例、OP 7例，問卷調查涉及很多方面，其中HoLEP 對排尿間歇現象、尿流細小、排尿躊躇無力和總體生活質量的改善最為顯著；而且，在這些接受不同手術方式的患者中，進行HoLEP 患者的術后后悔率最低。Tan 等[17]開展了HoLEP 與TURP 的隨機對照研究并進行了7年的隨訪，結果發現HoLEP 術后患者的美國泌尿學會癥狀指數（AUA symptoms index，AUASI）和生活質量（quality of life，QoL）評分均令人滿意。還有研究對949例進行HoLEP 手術的患者開展了長達10年的隨訪，平均隨訪時間為5.2年，發現隨訪期間并發癥發生率非常低，QoL評分較高，滿意度超過了90%[18]。上述研究均表說明HoLEP 的滿意度較高。

3 HoLEP 效果的影響因素

3.1 患者年齡

Mmeje等[19]將311例HoLEP患者按年齡段不同分為4組，即50～59歲組、60～69歲組、70～79歲組、80歲以上組，總體并發癥發生率分別為20.0%、24.4%、21.6%、22.1%，嚴重并發癥（Clavien-Dindo分級三級及以上）發生率分別為0、5.6%、3.9%、4.4%，平均住院時間分別為1.18、1.28、1.26、1.68 d，血清血紅蛋白降低值分別為1.22、1.42、1.57、1.78 g/dL，以上4項數據均無統計學差異；術后隨訪1年，4組控尿率分別為100%，95%，93%和88%，平均AUASI分別為6.4、4.6、5.2和7.5，最大尿流率（maximum urinary flow rate，Qmax）分別為24.0、24.4、22.4、16.2 ml/s，平均殘余尿（post—voided residual urine volume，PVR）分別為16.3、47.1、65.5、46.4 ml，以上4項數據均無統計學差異，表明HoLEP患者術后生活質量和功能改善與年齡無關。Anan等[20]開展的一項前瞻性單中心研究將100例接受HoLEP手術的患者按年齡分為兩組，即≥75歲組和＜75 歲組，比較兩組術前和術后1、3、6個月的國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）、QoL評分、Qmax和PVR，結果發現，兩組術后 1、3、6 個月的IPSS、QoL評分、Qmax和PVR均優于術前（P＜0.01），而兩組之間數據無顯著差異。因此，我們認為HoLEP原則上沒有年齡限制。

3.2 前列腺體積

2018版AUA 指南指出，選擇HoLEP 等激光摘除術治療前列腺增生時，不需要考慮前列腺大小[6]。Yal??n 等[21]進行的一項回顧性研究將患者按照前列腺大小分為＜75 g、75～125 g、＞125 g 三組并進行比較，結果顯示，三組的術后住院時間、留置導尿管時間、美國泌尿學會癥狀評分（AUA symptom score，AUASS）改善、術后Qmax 以及前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）下降水平均無統計學差異；其他并發癥，如短暫性尿失禁、短暫性排尿困難和尿道狹窄發生率，三組之間也沒有統計學差異。基于以上研究，有學者回顧性分析了前列腺＞175 g 的患者，前列腺大小平均為217.8 g（175～391 g），結果顯示，其術后各項指標與以上各組亦沒有顯著差異，也沒有出現永久性尿失禁或需要長期保留導尿的病例[22]。因此，HoLEP 適用于任何體積的前列腺增生患者，而且并發癥發生率不會隨前列腺體積增大而增加。

4 小結

HoLEP 借助鈥激光的獨特優勢，解決了TURP術中出血量及術后復發率低的問題，且術后留置導尿管時間及住院時間均更短[2，23-24]。此外，HoLEP解決了OP 術中及術后失血量多的問題。臨床可根據實際情況采用HoLEP，以提高BPH 患者的生命質量。