輸尿管硬鏡結合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療復雜性輸尿管上段結石患者的臨床效果

張楠根，周劍文，朱文平，辛曉雷，謝劍偉

廈門大學附屬中山醫院泌尿外科 （福建廈門 361004）

輸尿管上段結石是指腎臟結石下移至輸尿管，在局部形成嵌頓。該病會誘發腰腹部絞痛、血尿，甚至導致腎臟積水、輸尿管積水擴張及積水感染等嚴重并發癥。針對該病患者，臨床強調個體化治療方案，主張依據結石大小、位置及合并基礎疾病制定治療策略，若結石＜1 cm 則采用自然排石、藥物排石法治療，若為復雜性輸尿管上段結石（輸尿管彎曲、輸尿管息肉、結石嵌頓時間較長、體外碎石無效或者合并有腎盞內結石）則建議行輸尿管鏡鈥激光碎石術治療。輸尿管鏡分為硬鏡和軟鏡兩種，硬鏡操作較為簡單，且能保證術中視野清晰，但易將上段結石回沖至腎內；軟鏡末端可以彎曲，較易通過輸尿管狹窄段，利于更好地清除結石[1-2]。本研究回顧性分析我院2018年6月至2020年6月收治的102例復雜性輸尿管上段結石患者的臨床資料，探討輸尿管硬鏡結合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療復雜性輸尿管上段結石患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年6月至2020年6月我院收治的102例復雜性輸尿管上段結石患者的臨床資料，根據手術方式的不同分為對照組和試驗組，每組51例。對照組男31例，女20例；年齡20～74歲，平均（43.12±3.62）歲；病程1個月至3年，平均（1.36±0.56）年；輸尿管雙側結石11例，左側結石15，右側結石25例。試驗組男32例，女19例；年齡21～73歲，平均（43.36±3.72）歲；病程2個月至3年，平均（1.42±0.72）年；輸尿管雙側結石10例，左側結石17例，右側結石24例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標準：經影像學及臨床癥狀檢查，確診為復雜性輸尿管上段結石；符合輸尿管鏡鈥激光碎石術指征；麻醉耐受性強。排除標準：存在嚴重認知障礙的患者；患有血液系統疾病患者；合并其他器質性病變的患者；存在泌尿系統嚴重失調及泌尿系統明顯解剖異常的患者。

1.2 方法

對照組行輸尿管硬鏡鈥激光碎石術：全身麻醉起效后，協助患者擺放膀胱截石位，常規消毒鋪巾；沿尿道置入輸尿管硬鏡（Wolf 狼牌，型號：8703.534），通過硬鏡觀察患者的雙側輸尿管；經由單側輸尿管開口插入1根斑馬導絲，沿該導絲將輸尿管硬鏡置入輸尿管開口內；將0.9%氯化鈉注射液（浙江天瑞藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20073148，規格3 L/袋）注入患者輸尿管以擴張輸尿管腔獲得良好的手術視野；將硬鏡緩慢旋轉90°～180°逆行進入輸尿管，鏡體置入輸尿管后恢復中立位，仔細觀察結石情況；置入直徑550 μm 鈥激光光纖，設置輸出能量數據為0.6～0.8 J，脈沖頻率為8～10 Hz，然后開始粉碎結石（使結石粉末化，碎片直徑＜4 mm）；最后再次使用輸尿管硬鏡檢查結石部位，確認無殘留大片碎石后，撤出鈥激光光纖與輸尿管硬鏡。

試驗組行輸尿管硬鏡結合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術：全身麻醉起效后，協助患者擺放膀胱截石位，常規消毒、鋪巾；沿尿道置入輸尿管硬鏡，通過硬鏡觀察患者的患側輸尿管；確認為復雜性輸尿管上段結石后，沿患側輸尿管開口插入斑馬導絲，撤出輸尿管硬鏡，插入輸尿管鏡輸送鞘，置入輸尿管軟鏡（上海安清醫療器械有限公司，型號：US31B-12），調節軟鏡角度，全面探查腎盞、輸尿管等處結石；確認結石位置后，退出斑馬導絲；沿操作通道放入直徑200 μm 鈥激光光纖，設置輸出能量為1.0 J，脈沖頻率為10 Hz ，然后開始粉碎結石（使結石粉末化，碎片直徑＜4 mm）；最后再次檢查結石部位及上方輸尿管、腎盂、腎盞，確認無殘留大片碎石后，將斑馬導絲再次置于操作通道，監視下安全退出軟鏡和輸送鞘。

兩組術后均留置雙J 管14～21 d，同時進行常規排石藥物與抗感染藥物治療。

1.3 觀察指標

（1）手術指標：比較兩組術中出血量、手術時間、住院時間、結石一次清除率（術后行CT 檢查，若發現有殘留結石直徑＞4 mm，則判定為一次清除失敗，依據具體情況進行藥物排石、體外沖擊波碎石或二次手術）。（2）炎癥指標：術前和術后3 d 采集兩組空腹靜脈血3 ml，以3 500 r/min 離心5 min，得到血清后采用酶標抗體法測定炎癥指標水平，包括白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C-反應蛋白（C-reactive protein,CRP）。（3）并發癥發生率和復發率：隨訪記錄兩組術后3個月內的并發癥發生情況，包括疼痛、感染、膿尿及輸尿管穿孔等；術后隨訪1年，記錄兩組復發率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 手術指標

試驗組術中出血量少于對照組，手術時間和住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較（±s）

表1 兩組手術指標比較（±s）

住院時間（d）對照組 517.13±2.1263.56±12.016.26±1.10試驗組 515.23±1.6252.92±11.564.43±1.11 t 5.0864.5588.363 P 0.0000.0000.000組別例數 術中出血量（ml）手術時間（min）

2.2 結石一次清除率

試驗組結石一次清除率為96.08%（49/51），高于對照組的78.43%（40/51），差異有統計學意義（χ2=7.141，P=0.008）。

2.3 炎癥指標水平

術前，兩組IL-6、TNF-α、CRP 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 d，兩組IL-6、TNF-α、CRP 水平均明顯升高，但試驗組IL-6、TNF-α、CRP 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組炎癥指標水平比較（±s）

表2 兩組炎癥指標水平比較（±s）

注：IL-6 為白細胞介素-6，TNF-α 為腫瘤壞死因子-α，CRP 為C-反應蛋白

組別例數IL-6（ng/L）tP術前術后3 d對照組 511.31±0.2916.93±2.46 45.033 0.000試驗組 511.30±0.2713.86±2.20 40.467 0.000 t 0.1806.643 P 0.8570.000組別例數TNF-α（μg/L）tP術前術后3 d對照組 510.63±0.151.41±0.2817.536 0.000試驗組 510.64±0.161.20±0.2115.148 0.000 t 0.3264.285 P 0.7450.000組別例數CRP（mg/L）tP術前術后3 d對照組 512.60±0.6026.01±2.93 55.898 0.000試驗組 512.63±0.5823.11±2.85 50.287 0.000 t 0.2575.067 P 0.7980.000

2.4 并發癥發生率和復發率

術后3個月，試驗組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意思（P＜0.05）；術后1年，試驗組復發率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發癥發生率和復發率比較[例（%）]

3 討論

研究表明，常規藥物排石法與體外沖擊波碎石術治療復雜性輸尿管上段結石患者較難取得滿意療效，而輸尿管上段結石停留于局部時間越長，造成嵌頓導致輸尿管梗阻的風險就越大[3]。結石梗阻通常為不完全性梗阻，若不及時采取有效治療方式，待病情發展為雙側輸尿管或尿道梗阻時則可能出現尿閉，甚至發展為尿毒癥[4]。隨著我國外科微創技術的發展與臨床實踐經驗的積累，輸尿管鏡鈥激光碎石術已然成為治療輸尿管結石患者的首選方式。

本研究結果顯示，試驗組手術指標優于對照組，結石一次清除率高于對照組，表明輸尿管硬鏡結合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的療效較優，且利于患者術后的快速康復。分析其原因為：輸尿管硬鏡鏡體無法彎曲，手術過程中結石一旦上移至腎盂內，就會大大增加結石清除難度，從而延長手術時間，甚至導致手術無法完成，若因輸尿管息肉受損意外造成穿孔，則會延長患者的住院時間[5]；輸尿管軟鏡具有彎曲可控性，能很好處理腎盂腎盞的碎石；輸尿管硬鏡結合輸尿管軟鏡實施鈥激光碎石術，能聯合硬鏡的強操作性與軟鏡的角度可控性，保證在輸尿管上端結石術中發生逆行移位的情況下仍可以進行手術，利于提高結石一次清除率，避免有結石殘留[6-7]。

本研究結果顯示，兩組術后3 d 的IL-6、TNF-α、CRP 水平均明顯升高，但試驗組IL-6、TNF-α、CRP水平低于對照組，表明輸尿管硬鏡結合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的手術創傷較小。分析其原因為：輸尿管硬鏡不可彎曲，術中操作時末端視野模糊，難以避免地會損傷患者的輸尿管、腎盂黏膜；輸尿管軟鏡的末端能雙向彎曲，彎曲度高達270°，容易通過輸尿管狹窄段，能變換多種角度探查結石，從而借助鈥激光粉碎結石；輸尿管硬鏡結合輸尿管軟鏡實施鈥激光碎石術，可在輸尿管扭曲的情況下通過調節軟鏡末端彎曲角度，獲得最佳手術操作視野，即使上段結石發生回沖仍可繼續使用原有器械處理結石，減少器械進出造成的損傷，從而降低患者的炎癥指標水平[8]。

本研究中，術后3個月試驗組并發癥發生率低于對照組，術后1年試驗組復發率低于對照組，表明輸尿管硬鏡結合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術能降低復雜性輸尿管上段結石患者的術后并發癥發生率，且術后復發率較低。分析其原因為：輸尿管硬鏡鈥激光碎石術具有視野清晰、入鏡操作簡單等優勢，但硬鏡鏡體較硬，如遇輸尿管息肉或狹窄極易導致輸尿管穿孔、輸尿管遠端撕裂等并發癥，存在安全隱患；輸尿管軟鏡因具有鏡體柔韌、纖細、可彎曲的優勢，使其較易進入硬鏡難以到達的手術區域，利于減少結石殘留，且創傷較小；輸尿管硬鏡結合輸尿管軟鏡實施鈥激光碎石術，不僅可減少對患者機體的傷害，還可降低術后并發癥發生率和復發率，安全性較高[9-10]。

綜上所述， 輸尿管硬鏡結合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療復雜性輸尿管上段結石患者可減少術中出血量，縮短手術時間和住院時間，且結石一次清除率較高，術后炎癥指標水平較低，并可有效降低術后并發癥發生率和復發率。