經尿道前列腺等離子電切術后膀胱頸攣縮的病因分析

索杰 楊林 李濤 王晨青 黃曉東 孫欣 王波△

(1.寶雞市中心醫院泌尿外科，陜西 寶雞 721008；2.西安交通大學醫學部，陜西 西安 710061；3.西安交通大學醫學院第一附屬醫院泌尿外科，陜西 西安 710061)

經尿道前列腺等離子電切術(PKRP)近年來因其較傳統的經尿道前列腺電切術(TURP)視野更清晰、電切綜合癥發生率低、更安全高效等優點，逐漸成為良性前列腺增生癥(BPH)的標準手術方式[1]。雖然PKRP后前列腺創面熱損傷更輕，焦痂不明顯，但仍不能完全杜絕術后膀胱頸攣縮(BNC)的發生[2]。BNC是經尿道前列腺電切(TURP)術后并發癥之一，發生率約2.7～10.0%不等[3-5]。以往患者常因多次有創尿道擴張或鏡下手術導致身心蒙受巨大痛苦、經濟損失及帶來醫患糾紛風險。目前PKRP造成BNC的原因尚不明顯，本文旨在分析PKRP后發生BNC的影響因素，為泌尿外科開展PKRP降低膀胱頸攣縮幾率提供技術支持，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2014年1月至2020年12月在我院泌尿外科行PKRP后診斷為BNC的患者60例的病例資料，患者年齡52～84歲，平均(68.5±6.5)歲；前列腺大小6.7～100 g，平均(32.5±21.1)g。納入標準：所有患者均經過直腸指診、直腸超聲檢查及IPSS評分，對PSA異常者給予前列腺穿刺活檢或MRI檢查，排除前列腺癌，均確診為BPH；行PKRP治療后診斷為BNC病例；知情并簽署知情同意書。排除標準：術后組織病理學檢查確診為前列腺癌；合并嚴重的認知功能障礙，不能配合治療者。BNC診斷標準：包括臨床癥狀、排尿動力學及內鏡檢查進行診斷[6]。

1.2方法 描述性分析所有患者術前術后病例資料，其中行PKRP治療后診斷為BNC病例最后采用經尿道膀胱頸等離子電切聯合曲安奈德膀胱頸注射治療。

2 結 果

2.1不同因素對PKRP后發生BNC的病因分析 BPH患者發生BNC的不同因素之間的構成比差異有統計學意義(χ2=64.825；P<0.001)；術前術后有無泌尿系統炎癥及有無基礎疾病的BPH患者發生BNC的構成比分別與有無瘢痕體質BPH患者發生BNC的構成比進行比較差異有統計學意義(χ2=11.293、20.625、12.875；P均<0.001)；術后有無泌尿系統炎癥、尿道有無擴張、有無基礎疾病的BPH患者發生BNC的構成比分別與術前前列腺大小不同的BPH患者發生BNC的構成比進行比較差異有統計學意義(P均<0.05)；不同手術時間、術后留置導管時間、是否牽拉尿管、是否尿道擴張的BPH患者發生BNC的構成比分別與術前術后有無泌尿系統炎癥的BPH患者發生BNC的構成比、有無基礎疾病的BPH患者發生BNC的構成比進行比較差異有統計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 不同因素對PKRP后發生BNC的病因分析

2.2治療效果 經尿道膀胱頸等離子電切聯合曲安奈德膀胱頸注射治療后，57例未再發生膀胱頸攣縮，治愈率為95%，有3例發生了復發，復發率為5%。3例復發患者再次行此術式后最終均治愈。

3 討 論

相關學者[6]認為BNC是由于瘢痕形成的，而瘢痕的形成是由于機體炎癥反應，膠原的合成與降解不平衡、異常粘多糖的出現以及成纖維細胞的過度增生所有關，增生性瘢痕局部水腫、持續作用、可導致瘢痕逐漸肥厚，其與遺傳、人種、年齡、感染、創傷部位、原因、程度等亦有聯系。

本文結果顯示，有瘢痕體質的BPH患者發生BNC的構成比高于無瘢痕體質者，機制尚不明了，“瘢痕體質”學說屬于此，術后最快1個月即發生BNC，亦有病情長達數年緩慢進展者；年齡≤70歲的BPH患者發生BNC的構成比高于年齡>70歲者，這可能與機體衰老導致細胞增殖數量、速度減退有關，也可能是因為前列腺隨年齡增加而增大，年齡越大者前列腺體積越大，術后膀胱頸寬闊，不易發生狹窄；術前前列腺大小≤30 g的BPH患者發生BNC的構成比高于>30 g者，這可能與電切術后尿道內口面積小、合并前列腺炎有關[7]，所以小前列腺要特別警惕術后膀胱頸攣縮并發癥發生；術前術后有泌尿系統炎癥BPH患者發生BNC的構成比高于無泌尿系統炎癥者，術前抗炎治療不充分，膀胱結石碎石致結石內部細菌釋放、膀胱腫瘤惡性度越高尿中白細胞越多[8]，糖尿病患者免疫力低下、易發生各型泌尿系感染，以上均導致前列腺創面炎細胞浸潤、促進瘢痕形成，術后尿管護理不當、院內感染等因素，均有可能導致電切創面持續受炎癥因子刺激、成纖維細胞及膠原過度增值的“保護”機制，促使瘢痕形成[9]，合并TURBT或PKRBT術后膀胱定期灌注化療或免疫治療，化學性或細菌性刺激長期作用于電切創面，導致BNC；手術時間長的BPH患者發生BNC的構成比高于手術時間短者，說明前列腺電切過程中膀胱及后尿道處于“高壓高張”狀態，這使帶有化學物質及炎癥因子的沖洗液易進入組織間隙，當膀胱頸環形纖維被切開或切斷后尤甚，所以應用回水更好的手術器械、降低術中沖洗液壓力、提高手術技巧、縮短手術時間，將有助于降低BNC發生概率[10]；術后留置導管時間>6 d的BPH患者發生BNC的構成比高于≤6 d者；牽拉尿管≥24 h的BPH患者發生BNC的構成比高于<24 h者；由此可見，長期留置導尿、護理不當易導致細菌滋生，前述細菌性持續刺激促使創面炎癥反應加劇；術后牽拉尿管本意為減少出血，但長時間牽拉壓迫膀胱頸可能會導致膀胱頸粘膜缺血壞死、瘢痕修復；進行尿道擴張BPH患者發生BNC的構成比高于未進行尿道擴張者，說明即使有一定經驗的醫師，也有可能因為膀胱頸瘢痕僵硬、尿道內口狹窄或幾近閉鎖，導致后尿道損傷、甚至穿孔、假道形成，出血、感染幾乎不可避免，損傷—修復—狹窄—擴張—再損傷—再修復—再狹窄反復發生、BNC會越發嚴重，所以僅單純行此治療BNC發生風險高。60例患者經尿道膀胱頸等離子電切聯合曲安奈德膀胱頸注射治療后，57例未再發生膀胱頸攣縮，治愈率為95%，有3例發生了復發，復發率為5%。說明我院使用的這項技術治療前列腺術后膀胱頸攣縮患者效果良好，這可能與曲安奈德是一種長效激素，抑制成纖維細胞過度增值，抑制膠原蛋白沉積，從而抑制瘢痕過度增生有關。

綜上所述，年齡、術前前列腺大小、術前后泌尿系統有無炎癥及有無基礎疾病等因素是PKRP后發生BNC的主要因素，經尿道膀胱頸等離子電切聯合曲安奈德膀胱頸注射治療效果良好。