胎兒靜脈導管產前超聲參數聯合母體血清miR-19b對胎兒先天性心臟病的診斷價值

周鈺昆，張金輝，張 偉，張雪松，梁宏偉，王瑞玲，鄭婷華

先天性心臟病占我國出生嬰兒的8‰～12‰，是一種常見的出生缺陷疾病，輕者影響生長發育，重者危及生命，因此產前明確診斷意義重大[1-2]。超聲是產前篩查心臟情況的首選檢查方法，在胎兒先天性心臟結構畸形評估方面已較為成熟[3]。根據相關資料，胎兒心功能受損首先表現為舒張功能受損，由于靜脈系統對胎兒早期舒張功能變化比較敏感，因此分析胎兒靜脈系統血流動力學變化可反映心功能的改變[4-5]。靜脈導管作為胎兒時期三條交通支之一，是向胎兒心臟運輸富含氧和豐富營養物質血液的重要通道，所以成為產前超聲篩查心臟異常的一個關注焦點[6-7]。但長期臨床工作經驗發現，單純依賴超聲檢測胎兒靜脈導管，仍存在診斷準確率低的不足。miR-19b是一種非編碼RNA分子，可調控細胞發育分化、基因表達等，與心肌細胞凋亡、心肌缺血、心臟發育有關，故推測其可能有助于胎兒先天性心臟病的診斷[8]。基于此本研究探討胎兒靜脈導管產前超聲參數聯合母體血清miR-19b對胎兒先天性心臟病的診斷價值及意義，旨在為產前診斷、干預等提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月—2020年12月我院建檔并規律接受產檢的2504例孕婦作為研究對象進行前瞻性隊列研究。①納入標準：規律接受產檢者；單胎妊娠；無妊娠合并癥；末次月經期明確；自愿簽署知情同意書。②排除標準：不能配合檢查者；無法確定孕周者；伴有急性疾病者。本研究獲醫院醫學倫理委員會審核通過，孕婦及家屬充分知情，自愿加入研究。

1.2方法

1.2.1資料收集：收集孕周、年齡、體質量指數、產史、胎兒性別等資料，并對孕產婦進行隨訪，根據產后隨訪結果分為病例組(均有先天性心臟病)、對照組(均無先天性心臟病)。

1.2.2產前超聲檢查：應用超聲診斷儀(GE Voluson E8)和C1-5凸陣探頭，常規探查胎兒結構，并在斜矢狀切面顯示出胎兒臍靜脈腹腔段，顯示靜脈導管，在彩色多普勒模式下，探查靜脈導管開口位置，留取圖像，并保持靜脈導管長軸與脈沖多普勒取樣線夾角<60°，獲取清晰、連續≥5個心動周期的靜脈導管血流頻譜，記錄胎兒靜脈導管心室收縮期峰值流速(S)、心室舒張期峰值流速(D)、心房收縮期速度(A)，并計算峰值流速指數(PVIV)、前負荷指數(PLI)，其中PVIV=(S-A)/D，PLI=(S-A)/S。

1.2.3miR-19b檢測：采集孕婦外周靜脈血5 ml，3000 r/min離心10 min，分離血清待測。應用實時熒光定量聚合酶鏈反應法檢測血清miR-19b表達水平，其上游引物為5'-GCAGTCCTCTGTTAGTTTTGC-3'，下游引物為5'-GCAGGCCACCATCAGTTTT-3'，內參U6的上游引物為5'-CTCGCTTCGGCAGCACA-3'、下游引物5'-AACGCTTCACGAATTTGCGT-3'。嚴格根據試驗步驟進行操作，應用2-ΔΔCt法計算血清miR-19b的基因相對表達量。

1.3觀察指標 ①比較兩組基線資料。②比較兩組S、D、PVIV、PLI、S/A及miR-19b水平。③分析胎兒先天性心臟病的相關影響因素。④分析PVIV、PLI、S/A、miR-19b對胎兒先天性心臟病的診斷價值。⑤比較不同超聲參數與miR-19b檢測結果孕婦胎兒先天性心臟病發生情況。

2 結果

2.1一般資料比較 本研究有3例孕婦失訪。在2501例獲訪者中2476例(99.00%)胎兒無先天性心臟病，25例(1.00%)胎兒有先天性心臟病，包括法洛四聯癥4例，卵圓孔過大、單純室間隔缺損、永存動脈干各3例，大動脈轉位、右心室雙出口、完全型肺靜脈異位引流、主動脈弓離斷各2例，左心室發育不良、肺動脈閉鎖、單心房單心室、三尖瓣下移畸形各1例。兩組孕周、年齡、體質量指數、產史、胎兒性別比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 胎兒有無先天性心臟病孕婦兩組一般資料比較

2.2超聲參數與miR-19b比較 兩組S、D比較差異無統計學意義(P>0.05)；病例組PVIV、PLI、S/A及miR-19b高于對照組(P<0.05)。見表2、圖1。

表2 胎兒有無先天性心臟病孕婦兩組超聲參數與miR-19b比較

圖1 胎兒有無先天性心臟病孕婦產前超聲檢查情況

2.3多因素Logistic回歸分析 以是否發生胎兒先天性心臟病為因變量(未發生=0，發生=1)，納入兩組比較差異有統計學意義的指標作為自變量(PVIV、PLI、S/A及miR-19b均按實際值進行賦值)，多因素Logistic回歸分析顯示，PVIV、PLI、S/A及miR-19b均為胎兒先天性心臟病發生的獨立危險因素(P<0.01)。見表3。

表3 影響胎兒先天性心臟病發生的多因素Logistic回歸分析

2.4超聲參數聯合miR-19b對胎兒先天性心臟病的診斷價值 以病例組為陽性樣本，以對照組為陰性樣本，繪制各指標的ROC曲線，分析結果顯示，PVIV、PLI、S/A聯合miR-19b診斷胎兒先天性心臟病的曲線下面積(AUC)最大，為0.862，其敏感度為96.00%、特異度為69.22%。見圖2、表4。

表4 超聲參數聯合miR-19b對胎兒先天性心臟病的診斷價值

圖2 超聲參數聯合miR-19b診斷胎兒先天性心臟病的ROC曲線

2.5不同超聲參數與miR-19b檢測結果孕婦胎兒先天性心臟病發生情況比較 以ROC曲線分析的最佳截斷值為界，將孕婦分為PVIV、PLI、S/A、miR-19b高水平組與低水平組，結果顯示，PVIV、PLI、S/A、miR-19b高水平組胎兒先天性心臟病發生率高于低水平組(P<0.01)。見表5。

表5 不同超聲參數與miR-19b檢測結果孕婦胎兒先天性心臟病發生情況比較[例(%)]

3 討論

產前診斷胎兒先天性心臟病對提高人口質量及新生兒生存質量均具有重要意義。在妊娠22～24周，胎兒生長達到一定水平，是進行先天性心臟病檢查的最佳時期，因此成為常規產前超聲檢查時間[9-11]。

靜脈導管連接臍靜脈與下腔靜脈，是胎兒血液循環特有通道，血流匯入下腔靜脈后直接進入右心房，可調節血流阻力與壓力[12-13]。正常胎兒靜脈導管血流頻譜表現為兩峰一谷，心室收縮期、心室舒張期分別有一個峰值，心房收縮期出現波谷，在全心動周期均為向心性。當心臟病變或畸形引起血流動力學改變時，右心負荷增加，血流情況發生改變，一旦引起心房壓升高，就會導致靜脈導管血流情況改變[14-15]。本研究結果顯示，病例組S、D與對照組比較無明顯差異，提示通過超聲檢測靜脈導管S、D對胎兒先天性心臟病無明顯診斷價值。病例組PVIV、PLI、S/A高于對照組，提示通過超聲檢測靜脈導管PVIV、PLI、S/A可作為產前診斷胎兒先天性心臟病的參數。既往觀點認為，胎兒先天性心臟病靜脈導管血流頻譜中S和D可能發生變化，但僅有A波異常具有臨床參考價值[16]，本研究觀點與之相似。孕早期當胎兒伴有心臟發育異常，尤其是收縮單位發育落后，加上胎兒早期生理性心室低順應性和胎盤高阻力，心房收縮加強，引起部分血液反流至大靜脈，導致胎兒靜脈導管A波改變，表現為流速減慢、A波反向或消失[17]。后續多因素Logistic回歸分析顯示，PVIV、PLI、S/A均為胎兒先天性心臟病發生的獨立危險因素，提示采用產前超聲技術檢測靜脈導管PVIV、PLI、S/A具有作為診斷指標的潛質，三者診斷胎兒先天性心臟病的AUC分別為0.735、0.795、0.764，具有一定的診斷價值，能為臨床提供參考。

傳統產前診斷胎兒遺傳信息多通過絨毛取樣、羊膜腔穿刺術等有創性操作，近年來研究發現，通過檢測母體血液中RNA亦可準確評估胎兒相關信息，且克服了有創采集標本的缺點，呈現出較高的應用潛力[18]。現階段已知，miRNAs可調控胚胎心臟發育，與心臟結構、功能等密切相關[19]。其中miR-19b高表達時可介導心臟纖維化與心力衰竭[20]。但關于母體血清miR-19b在胎兒先天性心臟病診斷中的研究較少，本研究對此進行探討發現，病例組miR-19b表達高于對照組，是胎兒先天性心臟病發生的獨立危險因素，母體血清miR-19b表達水平越高，胎兒發生先天性心臟病的概率越高，所以檢測母體血清miR-19b表達有助于胎兒先天性心臟病的診斷。但是，尚不明確miR-19b影響胎兒先天性心臟病發生的具體機制，仍需后續研究的探索與論證。ROC曲線分析顯示，miR-19b診斷胎兒先天性心臟病的AUC為0.798，具有一定參考價值，但低于PVIV、PLI、S/A聯合miR-19b的AUC，且聯合診斷的AUC最大，故建議臨床聯合檢測以上指標對胎兒先天性心臟病進行產前診斷，以提高診斷的準確性，為臨床提供可靠參考依據。

綜上所述，應用超聲檢測胎兒靜脈導管PVIV、PLI、S/A聯合母體血清miR-19b可用于胎兒先天性心臟病的產前診斷，從而為臨床治療、妊娠決策等提供參考。