特發性葡萄膜滲漏綜合征誤診原因分析

沈志軍，沈 琳，王 紅

葡萄膜滲漏綜合征的概念最先是由SCHEPENS和BROCKHURST[1]于1963年提出的。葡萄膜滲漏綜合征一般分為小眼球引起的葡萄膜滲漏綜合征和特發性葡萄膜滲漏綜合征[2]。小眼球所致葡萄膜滲漏因為其特征性的短眼軸等體征易被臨床正確診斷[3]。特發性葡萄膜滲漏綜合征的診斷需要排除其他引起葡萄膜滲漏的病因，如脈絡膜腫瘤、葡萄膜炎、手術原因等[2,4-6]。特發性葡萄膜滲漏綜合征臨床少見，患者就診時常表現為單眼視網膜脫離，有時只表現為黃斑區神經上皮脫離[7-8]，容易被誤診為單純視網膜脫離或者葡萄膜炎，甚至中心性漿液性脈絡膜視網膜病變等[9-10]。由于部分特發性葡萄膜滲漏綜合征患者口服糖皮質激素有效，容易給醫師和患者錯覺，以為是葡萄膜炎[11]。基于特發性葡萄膜滲漏綜合征就診時易被誤診誤治，本研究回顧性分析2010年1月以來在我院手術治療且有病理學檢查結果的特發性葡萄膜滲漏綜合征患者的臨床資料，共29例36只患眼。在36只患眼中，有4只患眼曾被誤診為葡萄膜炎，2只患眼曾被誤診為中心性漿液性脈絡膜視網膜病變，1只患眼曾被誤診為孔源性視網膜脫離，1只患眼曾被誤診為特發性脈絡膜新生血管；誤診率為22.2%(8/36)。本研究總結該病的臨床特點以及誤診原因，以提高臨床醫師對該病的認識。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究納入特發性葡萄膜滲漏綜合征29例36只患眼。在29例中，男19例，占65.5%，女10例，占34.5%。患者均無該病家族史。發病年齡為22～64歲，平均46.3歲。在29例中，7例(24.1%)就診時雙眼視網膜脫離，其余22例為單眼視網膜脫離。

1.2臨床表現 29例就診時均以視力下降、視物模糊為主訴；視力下降時間為1～36個月，平均為8.3個月。裂隙燈顯微鏡檢查見眼前節無炎癥表現，間接眼底鏡檢查可見單眼或雙眼視網膜脫離，23只患眼眼底檢查可見脈絡膜脫離。行眼部彩色多普勒超聲檢查27例單眼或雙眼視網膜脫離，光學相干斷層掃描檢查另外2例2只患眼僅表現為黃斑區滲出性視網膜脫離。超聲生物顯微鏡檢查顯示29例均有雙眼睫狀體滲漏。患眼眼軸為20.9～23.7 mm，平均22.5 mm。20例患眼熒光素血管造影檢查顯示為眼底斑駁狀高低熒光，呈豹斑樣改變；其余9例由于對造影劑過敏未行造影檢查。所有患者均進行免疫功能、血尿常規檢查未見明顯異常，可除外梅毒等造成的葡萄膜炎病變。

1.3誤診情況 在36只患眼中，4只患眼曾被誤診為葡萄膜炎(包括2只患眼被診斷為原田病)，2只患眼曾被誤診為中心性漿液性脈絡膜視網膜病變，1只患眼曾被誤診為孔源性視網膜脫離，1只患眼曾被誤診為特發性脈絡膜新生血管。患者均為外院就診治療效果欠佳后至我院就診。門診給予口服糖皮質激素治療效果不佳，視網膜脫離不能復位，故收住院進行手術治療。本組誤診時間1～6個月。

1.4確診及治療 手術選擇有視網膜脫離包括黃斑區視網膜脫離患眼。所有患眼均行四象限板層鞏膜切除聯合部分全層切除術。每個象限板層切除范圍為5 mm×7 mm，1/2～2/3鞏膜厚度。在板層鞏膜切除中央，行全層鞏膜切除，范圍為1 mm×2 mm。術中可見淡黃色脈絡膜上腔液流出；術中可見鞏膜厚度增加，紋理紊亂，韌度增加，需要多次更換手術刀片。術后切除鞏膜送病理檢查顯示鞏膜膠原纖維排列紊亂。明確診斷為特發性葡萄膜滲漏綜合征。患者隨訪時間不少于6個月。視網膜脫離一般術后1周～5個月逐漸復位。3例視網膜脫離復發患者再次行四象限板層鞏膜切除聯合部分全層切除術，術中需要去除瘢痕組織，術中見鞏膜厚度再次增加，術后4個月內視網膜脫離逐漸復位。

2 討論

2.1臨床特點 葡萄膜滲漏綜合征臨床罕見，英國罕見病研究推測其年發病率為1.2/1000萬人[12]。特發性葡萄膜滲漏綜合征更為少見，相關文獻報道偏少，其病因不明。1983年，GASS[13]提出假說，認為特發性葡萄膜滲漏綜合征的初始原因為先天性鞏膜發育異常，導致脈絡膜上腔蛋白質等跨鞏膜外流受阻，繼發渦靜脈阻塞。后來臨床醫生通過鞏膜切除手術使該病患者的視網膜脫離和脈絡膜脫離復位，間接證實了特發性葡萄膜滲漏綜合征患者鞏膜發育異常是引起該病的原因[14]。2011年，有研究利用增強深部成像光學相干斷層掃描發現，特發性葡萄膜滲漏綜合征患者脈絡膜的厚度明顯增加[15]。這也為關于該病鞏膜厚度發育異常的理論提供了進一步的證據。

特發性葡萄膜滲漏綜合征多發生于全身情況良好的患者，是一種排除性的診斷[7,16-17]。該病好發于中青年男性，呈慢性病程；多數患者雙眼發病，但多不同時發病；在病變早期，可以沒有臨床癥狀，隨病變發展表現為視力下降；眼底檢查可見睫狀體脈絡膜的脫離，借助超聲生物顯微鏡檢查能早期發現該體征，隨疾病的發展，出現視網膜脫離。總結本研究患者的臨床特點如下：①以中青年患者為主，男性多于女性；②慢性病程，發病初期不影響中心視力，因此患者就診時間不一；③雙眼發病，但雙眼病情差別大，雙眼發病間隔時間不一；④眼前節和玻璃體腔無炎癥反應；⑤超聲生物顯微鏡檢查可見雙眼睫狀體滲漏脫離；⑥眼壓正常，部分患者眼壓稍高；⑦病情發展可出現滲出性視網膜脫離，嚴重影響視力；⑧超聲生物顯微鏡或者彩色多普勒超聲檢查可見鞏膜厚度異常，手術中可見鞏膜紋理紊亂，鞏膜厚度增加，術后病理結果顯示鞏膜膠原纖維排列紊亂；⑨手術后部分患者可以復發，再次手術可見鞏膜再次增厚。

2.2鑒別診斷 特發性葡萄膜滲漏綜合征常被誤診為籠統的葡萄膜炎，葡萄膜炎常導致滲出性視網膜脫離[18]。特發性葡萄膜滲漏綜合征部分患者可以自愈，部分患者通過糖皮質激素治療也可以好轉，使其在診治時更加具有迷惑性[11]。當葡萄膜炎所致滲出性視網膜脫離患者經糖皮質激素治療不能好轉時，要考慮到特發性葡萄膜滲漏綜合征的可能性。特發性葡萄膜滲漏綜合征還具有其他特點能與葡萄膜炎進行鑒別，如多發生于無自身免疫性疾病的患者；不伴其他器官癥狀，例如原田病患者會有耳鳴、頭疼等表現；前房和玻璃體一般沒有炎癥反應；男性更多見。熒光素血管造影顯示斑駁樣熒光，也稱之為豹斑樣熒光，也可幫助鑒別診斷。

特發性葡萄膜滲漏綜合征當只發生黃斑區視網膜脫離時，易與中心性漿液性脈絡膜視網膜病變相混淆[9]。且二者都多見于中青年健康男性，沒有眼前節和玻璃體的炎癥，從而造成誤診誤治。二者的鑒別點在于：中心性漿液性脈絡膜視網膜病變多發生于單眼，而特發性葡萄膜滲漏綜合征是雙眼發病，即使黃斑區視網膜脫離只發生于單眼，但通過超聲生物顯微鏡檢查可見雙眼睫狀體的滲漏脫離；通過彩色多普勒超聲檢查可見脈絡膜的水腫脫離等表現。本組有1例被誤診為特發性脈絡膜新生血管，在熒光素血管造影和吲哚氰綠血管造影中有明顯的新生血管滲漏，在光學相干斷層掃描中也能明顯地看到脈絡膜新生血管特征性的表現，與特發性葡萄膜滲漏綜合征容易鑒別。

誤診為孔源性視網膜脫離患者，是對孔源性視網膜脫離形態和滲出性視網膜脫離形態不了解造成的。有的孔源性視網膜脫離，由于裂孔小，位于極周邊部位，術前可能無法查到裂孔[19]；但視網膜脫離形態多不呈水平對稱脫離(裂孔位于6點位除外)，脫離高處多為裂孔所在部位，且玻璃體腔內可見有色素飄動或者增殖等表現[20]。滲出性視網膜脫離患者玻璃體腔沒有色素和增殖等表現，脫離形態根據體位變化而變化。正確認識二者之間的區別就可以很好地進行鑒別診斷。

2.3誤診原因分析 本組中有8只患眼被誤診，主要是由于特發性葡萄膜滲漏綜合征在臨床罕見，很多臨床醫師缺乏對于該病的認識。而且特發性葡萄膜滲漏綜合征有一定的自愈性，部分患者對糖皮質激素治療有效果，更增加了該病的迷惑性。特發性葡萄膜滲漏綜合征在門診主要表現為滲出性視網膜脫離，而滲出性視網膜脫離的病因眾多，需要一一鑒別。該病的診斷需要充分了解患者的全身情況，疾病的發生發展經過，進行全身檢查以除外葡萄膜炎的診斷；輔助檢查對于該病的診斷至關重要，如熒光素血管造影、光學相干斷層掃描、彩色多普勒超聲、超聲生物顯微鏡等，而超聲生物顯微鏡對于雙眼睫狀體狀況的檢查是早期診斷該病的關鍵。當患者對于糖皮質激素治療沒有效果，且沒有自身免疫疾病以及梅毒等傳染性疾病時，要考慮到特發性葡萄膜滲漏綜合征的可能性。

2.4防范誤診措施 對于特發性葡萄膜滲漏綜合征，掌握該病的臨床特點是正確診斷的關鍵。在門診發現視網膜脫離，首先要區分視網膜脫離的類型；對于滲出性視網膜脫離的病因診斷，要從患者的全身病情結合輔助檢查進行鑒別。當治療效果不能達到預期時，要及時調整思路，考慮到誤治的可能性。特發性葡萄膜滲漏綜合征患者部分可自發好轉，部分糖皮質激素治療有效，但病程長，視力損傷嚴重，大部分患者不能自行好轉[1,14]。因此，對于發生視網膜脫離的特發性葡萄膜滲漏綜合征患者，及時手術還是必要的[21]。

總之，特發性葡萄膜滲漏綜合征的診斷需要詳細了解患者的病史，仔細的眼部檢查，以及充分的眼科輔助檢查。對于沒有全身疾病史的滲出性視網膜脫離患者，結合超聲生物顯微鏡可見雙眼睫狀體滲漏，以及熒光素血管造影豹斑樣改變，特發性葡萄膜滲漏綜合征是最可能的診斷，同時還要對其他診斷進行鑒別排除。