血清Cys-C聯合尿NGAL對經皮冠狀動脈介入患者造影劑腎病的診斷價值

張 威，張志青，齊向文

隨著介入治療技術的高速發展，經皮冠狀動脈介入(PCI)已廣泛應用于冠心病的臨床治療[1]。然而隨著PCI的廣泛應用，其使用造影劑所帶來的相關并發癥也愈加凸顯[2]。造影劑腎病(CIN)為造影劑引起的常見并發癥，是醫院獲得性急性腎功能損傷的第三大常見原因[3-4]，且隨著CIN的不斷發展可導致患者的心血管事件發生率、腎功能衰竭發生率及病死率增加，嚴重威脅患者生命安全[5]。目前，治療CIN尚無特效的藥物，故早期準確的診斷CIN是預防急性腎功能損傷，提高患者近、遠期預后的關鍵[6]。血清肌酐(Scr)及尿素(BUN)為目前臨床評估腎功能損傷以及診斷CIN的常用指標，但上述指標易受飲食、年齡、體質量等因素影響，且診斷具有一定滯后性[7]。因此，臨床亟須尋找可早期預測腎功能損傷的生物學標志物。尿中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白(NGAL)及血清胱抑素-C(Cys-C)為近年來腎功能評價指標的研究熱點，其變化與腎功能損傷程度具有顯著相關性[8]。基于此，本研究旨在觀察PCI患者治療后血清Cys-C和尿NGAL變化情況及與腎功能指標之間的相關性，并評估二者對CIN的早期診斷價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1納入與排除標準

1.1.1納入標準：①均確診冠心病并符合PCI相關手術適應證，且行PCI術的患者；②年齡40～82歲；③臨床資料完整；④患者及家屬對本研究知情且簽署知情同意書。

1.1.2排除標準：①冠狀動脈解剖結構不適合行PCI患者；②行冠狀動脈旁路移植術者；③治療前48 h內有造影劑暴露史；④造影劑過敏者；⑤本研究前14 d內應用過造影劑者；⑥存在急慢性腎損傷，行腹膜透析或血液透析治療的腎功能衰竭患者；⑦存在慢性肝病病史者；⑧存在傳染性疾病者；⑨臨床資料不完整者。

1.2一般資料 選取2018年9月—2020年6月華北醫療健康集團石家莊華藥醫院符合上述納入與排除標準的行PCI治療者354例作為研究對象，其中男239例，女115例；年齡40～80(65.34±11.46)歲；心肌梗死149例，不穩定型心絞痛126例，穩定型心絞痛79例；體質量指數(BMI)20～25(22.84±2.58)kg/m2。所有患者根據是否發生CIN[9]，分為CIN組和對照組。

1.3研究方法 收集行PCI患者的臨床資料。所有研究對象在禁食、禁水≥12 h后，取血液及尿液各5 ml。于治療前、治療后24和48 h應用全自動生化分析儀(BECKMAN-COULTER，AU5400)測定血清SCr及BUN水平；于治療前、治療后6、12、24和48 h應用酶聯免疫吸附試驗試劑盒(武漢華美生物工程有限公司)測定尿液中NGAL水平，采用膠乳增強免疫比濁法(寧波美康生物科技有限公司)測定血清Cys-C水平。所有操作均按照試劑盒說明書嚴格執行。

1.4觀察指標 統計所有研究對象性別、年齡、BMI、既往史、造影劑用量(低滲非離子型對比劑碘普羅胺)等臨床基線資料，觀察PCI治療后CIN發生情況及治療前后血清Scr、BUN、Cys-C及尿NGAL水平變化。分析血清Scr、BUN、Cys-C及尿NGAL之間的相關性，并評估其對PCI治療后發生CIN的診斷價值。

2 結果

2.1臨床基線資料比較 本組共發生CIN 26例納入CIN組，其余患者納入對照組。兩組性別、年齡、BMI、既往史、不良習慣史及造影劑用量比較均差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 PCI治療后是否發生CIN兩組臨床基線資料比較

2.2治療前后血清Scr水平比較 兩組治療前和治療后24 h血清Scr水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組治療后24 h血清Scr水平較治療前差異無統計學意義(P>0.05)。對照組治療后48 h血清Scr水平較治療前差異無統計學意義(P>0.05)。CIN組治療后48 h血清Scr水平較治療前和對照組顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 PCI治療后是否發生CIN兩組治療前后血清Scr水平比較

2.3治療前后血清BUN水平比較 兩組治療前血清BUN水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。對照組治療后24和48 h血清BUN水平較治療前差異無統計學意義(P>0.05)。CIN組治療后24和48 h血清BUN水平較治療前和對照組顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 PCI治療后是否發生CIN兩組治療前后血清BUN水平比較

2.4治療前后不同時間點尿NGAL水平比較 兩組治療前尿NGAL水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。對照組治療后各時間點尿NGAL水平較治療前差異無統計學意義(P>0.05)。CIN組治療后6、12、24 h尿NGAL水平隨著時間逐漸升高，治療后48 h開始下降，所有時間點均高于治療前，且CIN組同時間點顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 PCI治療后是否發生CIN兩組治療前后不同時間點尿NGAL水平比較

2.5治療前后不同時間點血清Cys-C水平比較 兩組治療前血清Cys-C水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。對照組治療后各時間點血清Cys-C水平較治療前差異無統計學意義(P>0.05)。CIN組治療后6、12、24 h血清Cys-C水平隨著時間延長逐漸升高，治療后48 h出現下降，所有時間點均高于治療前，且CIN組同時間點顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 PCI治療后是否發生CIN兩組治療前后不同時間點血清Cys-C水平比較

2.6相關性分析 血清Cys-C和尿NGAL分別與血清BUN、Scr呈顯著正相關(P<0.05)。血清Cys-C與尿NGAL呈顯著正相關(P<0.05)。見表6。

表6 PCI治療患者血清Scr、BUN、Cys-C及尿NGAL之間的相關性

2.7血清Cys-C聯合尿NGAL診斷PCI患者發生CIN的價值 血清Cys-C聯合尿NGAL診斷PCI患者發生CIN的敏感度、特異度及ROC曲線下面積均優于血清Cys-C、BUN、Scr及尿NGAL單獨檢測。見表7、圖1。

表7 血清Cys-C、BUN、Scr及尿NGAL診斷PCI患者發生CIN的價值

圖1 血清Cys-C、BUN、Scr及尿NGAL診斷PCI患者發生CIN的ROC曲線

3 討論

CIN是PCI治療后的主要并發癥，盡管近年來臨床對于高危CIN患者使用腎毒性較小的造影劑[10-11]，但CIN的發生風險仍然高居不下，是PCI治療患者關注的焦點問題[12]。CIN的發生機制復雜，病理生理學研究表明，腎髓質缺血損傷、腎血流動力學改變、活性氧形成引起的氧化應激損傷、腎小管繼發性損傷和腎小管梗阻均與CIN密切相關[13]，但具體發病機制尚未完全闡明，故缺乏有效的診療方案。

既往研究雖證實Scr、BUN可作為CIN的有效診斷指標，但隨著研究的深入發現，Scr、BUN易受多種非腎臟因素的影響，二者生成率及分布不穩定，且在體內累積時間較長，通常在腎小球濾過率下降>50%時才可出現明顯升高，而此時腎臟功能已嚴重受損，干預效果及預后較差[14]。因此早期有效診斷CIN，并給予積極干預對CIN患者具有重要的臨床意義。

NGAL是一種大小為25 kD的小分子蛋白質，由178個氨基酸組成，屬于急性時相反應蛋白，參與細胞凋亡、分化和增殖[15]。NGAL主要表達于肝細胞、腎小管細胞、免疫細胞等。NGAL測定已在急性和慢性腎臟疾病、心血管疾病、癌癥中得到了廣泛應用。NGAL在正常人組織中低表達，在腎損傷后可迅速誘導并從損傷的遠端腎單位釋放，與腎損傷的嚴重程度和持續時間成正相關，且可隨著腎損傷程度的減輕而迅速減少[16]。

Cys-C是一種大小為13 kD非糖基化的單純性蛋白質，為半胱氨酸蛋白酶抑制劑家族中的一員，由所有的有核細胞以恒定速率合成，是一種內源性標志物。該血清生物標志物具有陽離子性，可通過腎小球自由過濾[17]。其在血漿中濃度穩定不易受非腎臟因素的影響，被認為是一種比血清Scr更可靠的檢測腎功能的指標[18-19]。

本研究結果顯示，對照組血清Cys-C和尿NGAL水平治療后各時間點較治療前均未顯著升高，CIN組血清Cys-C和尿NGAL水平治療后6、12、24 h隨著時間逐漸升高，治療后48 h開始下降，所有時間點均高于治療前，且CIN組同時間點顯著高于對照組，表明血清Cys-C和尿NGAL可在CIN早期(治療后6 h)出現變化。血清Cys-C和尿NGAL分別與血清BUN、Scr呈顯著正相關，血清Cys-C與尿NGAL也呈顯著正相關。血清Cys-C聯合尿NGAL診斷PCI患者發生CIN的敏感度、特異度及ROC曲線下面積均優于血清Cys-C、BUN、Scr及尿NGAL單獨檢測。表明血清Cys-C聯合尿NGAL檢測可有效診斷PCI患者發生CIN，利于患者早期治療，也可為后續治療提供指導。

綜上所述，血清Cys-C聯合尿NGAL對PCI患者發生CIN的診斷價值較高，可為患者的后續治療提供指導。