抗VEGF藥物治療濕性老年性黃斑變性的效果及對房水和血清IL-8、LIF、SDF1-α、VEGF水平的影響

岳春艷，劉 云，丁巧娟，趙杰瓊，雷曉琴

老年性黃斑變性(age-related macular degeneration, AMD)屬于年齡相關性黃斑病，通常由各種因素誘導產生，患者具有視功能障礙以及中心視力進行性減弱等特征[1-2]。有調查顯示，全球范圍內AMD患病率呈現不斷升高趨勢，且隨年齡增加逐漸升高，是年齡超過50歲人群發生不可逆視力損傷的常見原因[3]。在當今人口老齡化不斷加劇背景下，預計2040年全世界AMD患者數量可達2.88億[4]。關于AMD臨床分型尚無統一標準，一般先分期再分型，其中晚期包括干性型和濕性型，前者特征主要為視網膜色素上皮大量增生或脫失、產生玻璃膜疣等；后者特征主要為脈絡膜新生血管造成出血與滲出表現，損傷到光感受器以及視網膜色素上皮，可對視功能產生嚴重影響。激光光凝、藥物治療、光動力療法以及手術等均為濕性AMD(wet AMD, wAMD)的主要治療手段，由于采用抗血管內皮生長因子(VEGF)藥物治療能夠有效改善患者視功能，故成為臨床研究的熱點[5]。以往報道顯示，血管形成相關因子及炎性因子在wAMD發生過程中起著重要作用[6]。白細胞介素-8(IL-8)、人白血病抑制因子(LIF)、基質細胞衍生因子1-α(SDF1-α)均具有促進炎癥反應的作用，且參與血管形成的調控。本文探究抗VEGF藥物Ranibizumab治療wAMD的療效，并分析其對房水和血清IL-8、LIF、SDF1-α、VEGF水平的影響，旨在為臨床提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年5月—2020年8月西安市閻良區人民醫院收治的90例(108眼)wAMD為研究對象。①納入標準：符合wAMD診斷標準[7]，熒光素血管造影與吲哚青綠血管造影檢查發現早期熒光染色，并且晚期熒光滲漏；無相關治療史；具有正常的意識及溝通能力；同意參與本研究，并簽署知情同意書。②排除標準：合并免疫系統疾病；高度近視者；合并其他影響視功能疾病，比如視網膜血管炎、葡萄膜炎、高血壓或者糖尿病視網膜病變、黃斑前膜及多灶性脈絡膜炎等；有全身糖皮質激素用藥治療史或眼部手術治療史。根據治療方法不同將wAMD患者分為觀察組68例(81眼)和保守組22例(27眼)，并選取同期擬行白內障手術治療者20例(20眼)為對照組。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2方法 ①觀察組：行玻璃體腔注射Ranibizumab治療，首先予以常規檢查，指導患者取仰臥位，然后進行表面麻醉，沖洗結膜囊；使用眼瞼器開瞼，在顳下角鞏膜緣后3.5 mm部位注入Ranibizumab(NovartisPharmaSteinAG，國藥準字號：S20170003)0.05 ml，若患者眼壓正常，需在結膜囊部位涂抹妥布霉素地塞米松眼膏(齊魯制藥有限公司，國藥準字號：H20020496)包封術眼；每個月治療1次，連續治療3個月。②保守組：行保守治療，結膜囊內滴入七葉洋地黃雙苷滴眼液(Pharma Stulln GmbH，國藥準字號：H20130295)治療，每天1滴，滴入藥物后需要閉眼休息5 min，連續治療3個月。

1.3觀察指標 ①分別在wAMD患者治療前后，以RTVue XR OCTA系統(購自美國 Optovue公司)進行黃斑中心凹視網膜厚度(CRT)檢測；以非接觸式眼壓計(型號：NT-510，購自日本NIDEK公司)進行眼壓檢測；通過國際標準視力表進行最佳矯正視力檢測，最終結果使用最小分辨角對數(logMAR)視力予以表示。②觀察組于第1次與第3次注射Ranibizumab前采集患者房水100 μl，并于治療前與治療3個月后，采集靜脈血2 ml；白內障患者則于術前分別采集房水100 μl和靜脈血2 ml；標本均進行離心處理，然后取上清液，置-80 ℃冰箱中保存待測，利用液相懸浮芯片系統(型號：Luminex?200)進行房水和血清IL-8、LIF、SDF1-α、VEGF-A與VEGF-D水平檢測，嚴格依據使用說明書進行操作。

2 結果

2.1觀察組與保守組一般資料比較 兩組性別、年齡、體質量指數(BMI)、病程、高血壓病及糖尿病情況等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同方法治療濕性老年性黃斑變性兩組一般資料比較

2.2觀察組與保守組治療前后眼壓值、最佳矯正視力及黃斑CRT比較 觀察組與保守組治療前后眼壓值，以及治療前最佳矯正視力和黃斑CRT比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組治療后最佳矯正視力明顯優于治療前及保守組，黃斑CRT明顯小于治療前及保守組(P<0.05)。見表2。

表2 不同方法治療濕性老年性黃斑變性兩組治療前后眼壓值、最佳矯正視力及黃斑CRT比較

2.3觀察組與對照組臨床資料比較 觀察組與對照組性別、年齡、BMI、高血壓病與糖尿病情況比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組治療前房水和血清IL-8、LIF、SDF1-α、VEGF-A、VEGF-D水平明顯高于對照組(P<0.05)。 見表3。

表3 濕性老年性黃斑變性和白內障兩組臨床資料比較

2.4治療前房水和血清指標與wAMD的關系 將上述臨床資料比較差異有統計學意義的指標納入多因素Logistic回歸分析顯示，治療前房水及血清IL-8、LIF、SDF1-α、VEGF-A、VEGF-D水平與wAMD的發生具有顯著相關性(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 治療前房水和血清指標與濕性老年性黃斑變性的關系

2.5觀察組治療前后房水和血清指標比較 觀察組治療后房水和血清IL-8、LIF、SDF1-α、VEGF-A、VEGF-D水平均較治療前明顯降低(P<0.05)。見表5。

表5 行玻璃體腔注射Ranibizumab治療濕性老年性黃斑變性患者治療前后房水和血清指標比較

3 討論

IL-8屬于潛在趨化因子，能激活人體中性粒細胞以及T淋巴細胞，參與血管生成過程和急性炎癥的調節[8]。有報道顯示，當低氧狀態時，IL-8水平升高，在眼內能夠起到激發炎癥反應、加快血管生成及提高血管通透性的作用[9-10]。相關研究指出，IL-8可能參與wAMD致病過程，具有重要檢測意義[11]。本研究顯示，觀察組治療前房水和血清IL-8水平較對照組明顯升高，與wAMD的發生具有顯著相關性，與上述研究觀點一致。說明IL-8介導的炎癥反應參與wAMD發病。LIF為IL-6家族成員，一般于炎癥過程中表達，并且在不同細胞中具有不同作用。有報道顯示，在正常血管形成過程中，LIF具有抑制作用，但是其對病理性新生血管形成則無抑制作用[12-13]。亦有研究表明，LIF屬于雙向調節炎癥反應與抑制新生血管形成的細胞因子[14-15]。本研究發現，觀察組治療前房水和血清LIF水平較對照組呈現明顯升高趨勢，考慮可能與患者LIF調節反應性升高，從而發揮拮抗VEGF作用緊密相關。VEGF-A、VEGF-D均為VEGF家族中重要的細胞因子[16]。其中，VEGF-A具有促血管生成、提高血管滲透性等作用；VEGF-D能夠同時刺激人體新生血管以及淋巴管生成，并促進細胞增殖[17-18]。相關研究指出，AMD患者房水VEGF-A、VEGF-D濃度具有異常升高改變[19-20]。本研究中，觀察組治療前房水和血清VEGF-A、VEGF-D水平較對照組顯著升高，均與wAMD的發生具有顯著相關性，與上述報道基本相符，進一步證實wAMD發病過程中VEGF發揮著重要作用。由于眼部組織沒有淋巴管，因此VEGF-D可能與VEGF-A一樣，在患者眼部血管生成過程中起著重要促進作用。但也有研究發現，AMD患者房水VEGF無明顯升高[21]?？紤]可能與檢測手段與樣本數量差異等有關?，F階段，關于SDF1-α的研究大多集中在腫瘤血管生成方面，與眼部新生血管相關疾病有關的研究非常少，可為臨床治療wAMD提供新思路。本研究顯示，房水和血清SDF1-α水平與wAMD的發生具有顯著相關性。分析原因，可能由于SDF1-α屬于CXC趨化因子，主要由基質細胞(包括內皮細胞、成纖維細胞、炎性細胞等)合成并分泌，能夠通過結合CXC趨化因子受體4，趨化中性粒細胞、T淋巴細胞、單核細胞等進入相應炎癥組織，通過激活眼部以及全身炎癥反應，促進wAMD形成[22-23]。

Ranibizumab屬于抗VEGF藥物，其優勢為分子量較小，能夠高效透過眼部視網膜，同時特異性結合VEGF-A[24-25]。以往研究指出，對AMD患者每月使用Ranibizumab進行注射治療，連續2年，高達90%患者視力保持穩定或有所改善[26]。因此，本研究選擇Ranibizumab治療wAMD，經過治療，觀察組房水和血清IL-8、LIF、SDF1-α、VEGF-A、VEGF-D表達水平均較治療前明顯降低，表明玻璃體腔注射Ranibizumab能夠有效改善上述指標表達情況，從抑制血管生成、降低機體炎癥等方面發揮療效。本研究還顯示，觀察組治療后最佳矯正視力明顯優于保守組，且黃斑CRT更小，表明相較于保守治療，玻璃體腔注射Ranibizumab可有效抑制新生血管產生，減輕患眼黃斑水腫，提高現有視力，療效顯著?？紤]可能與Ranibizumab治療能有效降低wAMD患者房水和血清IL-8、LIF、SDF1-α、VEGF-A、VEGF-D水平有關，通過調控上述指標水平變化，抑制血管生成，減輕眼部與全身炎癥反應，從而獲得更好的療效。臨床可通過檢測上述指標水平變化了解wAMD患者病情，當房水取樣存在困難時，可通過檢測血清樣本，輔助判定臨床療效。但本研究具有樣本量較少、為單中心研究、未分析不同抗VEGF藥物治療對房水和血清指標的影響等局限性，有待后續大樣本、多中心及比較不同抗VEGF藥物作用的研究予以進一步補充、完善。

綜上所述，對wAMD患者采用玻璃體腔注射Ranibizumab治療，能夠起到抑制血管生成、提高患眼視力的療效，其機制可能與抗VEGF藥物能有效調控房水和血清IL-8、LIF、SDF1-α、VEGF-A、VEGF-D表達水平有關。