員利針恢刺治療筋痹型腰椎間盤突出癥的療效分析*

河北中醫(yī)學(xué)院

張 霞 董 琪 張 婧 張 莘 高 飛 李曉峰(石家莊 050200)

提要 目的：選擇員利針恢刺法治療筋痹型腰椎間盤突出癥(LDH)，分析其臨床療效，為臨床治療提供參考。方法：將納入的60例筋痹型LDH患者隨機(jī)分為2組，員利針組30例采用員利針恢刺法治療，毫針組30例采用常規(guī)毫針治療，觀察比較2組的視覺模擬量表(VAS)評(píng)分、下腰痛日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療(JOA)評(píng)分表評(píng)分及臨床療效。結(jié)果：對(duì)于VAS評(píng)分，2組均有降低(P<0.05)；對(duì)于JOA分值，2組均升高(P<0.05)；但2組間比較，員利針組VAS評(píng)分與JOA分值均優(yōu)于毫針組(P<0.05)，治療效果優(yōu)于毫針組。2組患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。結(jié)論：員利針恢刺法治療筋痹型LDH的療效顯著，員利針為治療筋痹型腰痛的安全有效針具。

腰椎間盤突出癥(LDH) 是由腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓核突出，刺激或壓迫神經(jīng)根而引起的以腰腿痛為主要癥狀的病癥[1]。LDH屬臨床常見病和多發(fā)病，35歲以上男性發(fā)病率約為4.8%，女性約2.5%[2]。本病多表現(xiàn)為腰部及下肢的劇烈疼痛、麻木、無力等癥狀，嚴(yán)重影響患者的工作與生活[3-4]。目前，西醫(yī)治療以手術(shù)為主，但約有20%的LDH患者術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)疼痛癥狀[5]。屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”“腰脊痛”“痹證”范疇[6]，針灸療法作為腰痛的首選治療方法[7]，隨著國際醫(yī)學(xué)交流發(fā)展，針刺治療腰痛的優(yōu)勢(shì)已逐漸為全球不同地區(qū)和人群所接受和廣泛應(yīng)用[8-9]。由于本病常伴見腰骶部筋脈拘攣、活動(dòng)不利及疼痛的經(jīng)筋損傷表現(xiàn)，針灸臨床上多將其歸為“經(jīng)筋痹痛”的范疇[10]。員利針為治療筋痹的有效針具[11]，故本研究采用員利針恢刺法治療筋痹型LDH，并與普通針刺進(jìn)行比較，觀察治療前后疼痛積分變化，進(jìn)而評(píng)價(jià)員利針恢刺法的療效及安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2018年10月至2020年10月在河北中醫(yī)學(xué)院門診部就診的LDH患者60例，按就診先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組：員利針組30例，男性13例，女性17例；年齡區(qū)間32～65歲，平均年齡(48.8±7.6)歲；病程1～18個(gè)月，平均病程(10.2±3.9)個(gè)月。毫針組30例，男性14例，女性16例；年齡區(qū)間30～65歲，平均年齡(48.2±8.3)歲；病程3～20個(gè)月，平均病程(11.5±4.2)個(gè)月。2組患者的一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]，同時(shí)觸診見腰骶部、臀外側(cè)等部位的筋膜、肌腱或韌帶的緊張，可觸及明顯壓痛、結(jié)節(jié)或條索。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)VAS評(píng)分在4～8分區(qū)間；(2)未經(jīng)過手術(shù)治療；(3)近5日內(nèi)未口服相關(guān)止痛藥物，且未進(jìn)行其他治療；(4)患者對(duì)本研究內(nèi)容知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)根據(jù)影像學(xué)檢查，排除脊柱結(jié)核等其他骨性疾病；(2)通過診斷排除因其他原因所致的腰部和腿部疼痛癥狀；(3)有其他臟器或系統(tǒng)的重大疾病；(4)合并精神類疾病或意識(shí)障礙者。

2 治療方法

2.1 員利針組

2.1.1 針具：選擇規(guī)格為1.0 mm× 60 mm的員利針(立新七針針灸研究所注冊(cè)的員利針[11])。

2.1.2 取穴：經(jīng)診察所確定的腰骶部及環(huán)跳穴附近的壓痛點(diǎn)或結(jié)節(jié)條索處，每次2～5個(gè)點(diǎn)。

2.1.3 恢刺法操作：患者取俯臥位，針刺處皮膚常規(guī)消毒，快速透皮，以員利針對(duì)阻力感較大的筋結(jié)或攣縮處透刺，有落空感即停，可針對(duì)筋肉拘急處更換針刺方向刺3～5針，待針下松動(dòng)出針，按壓針孔2～3 min。

2.1.4 療程：治療時(shí)間間隔為3 d，總共需要6次治療。

2.2 毫針組

2.2.1 針具：選擇規(guī)格為0.30 mm× 60 mm的毫針(樂灸牌一次性無菌針灸針)。

2.2.2 取穴：腰陽關(guān)、命門、大腸俞、次髎、環(huán)跳及阿是穴。

2.2.3 毫針操作：患者俯臥位，穴位皮膚常規(guī)消毒，腰俞、腰陽關(guān)、命門直刺25～50 mm，大腸俞、次髎、環(huán)跳穴直刺25～60 mm，阿是穴根據(jù)位置確定針刺深淺。留針30 min，留針的過程中，需要每次間隔10 min完成1次治療。

2.2.4 療程：治療時(shí)間間隔為3 d，總共需要6次治療。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 視覺模擬量表(VAS)評(píng)分：為患者自我感覺性評(píng)分，通過治療前后的分值對(duì)比，評(píng)估患者疼痛程度的變化。在卡片上畫10 cm的橫線，平分為10等分，兩端分別為“0分”端和“10分”端，0分為無癥狀，能夠進(jìn)行正常的生活和學(xué)習(xí)，10分代表難以忍受的疼痛，患者不能正常的工作和生活，甚至生活不能自理。患者根據(jù)自身感受在橫線上標(biāo)出最能表示癥狀程度的數(shù)值。

3.1.2 下腰痛日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療(JOA)評(píng)分表評(píng)分[13]:通過臨床體征、主觀癥狀、日常活動(dòng)受限3項(xiàng)評(píng)定內(nèi)容，評(píng)估患者治療前、后下腰部功能障礙程度的變化。分值范圍：0～29分，分?jǐn)?shù)越高表明患者疼痛及功能障礙越輕。

3.1.3 不良反應(yīng)/不良事件:治療過程中若出現(xiàn)瘀血、水腫或強(qiáng)烈不適等不良反應(yīng)或不良事件，記錄并分析原因。

3.2 療效及安全性評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

3.2.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[14]制定。痊愈：患者腰腿痛癥狀治療后基本消失，且腰部功能活動(dòng)基本恢復(fù)至正常，能夠恢復(fù)原工作；顯效：患者腰腿痛癥狀治療后明顯減輕，且腰部功能活動(dòng)明顯改善；有效：患者腰腿痛癥狀治療后稍有減輕，腰部功能活動(dòng)稍有改善；無效：患者腰腿痛癥狀、體征治療后無明顯改善。

3.2.2 安全性評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：安全，未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)/不良事件；Ⅱ級(jí)：比較安全，出現(xiàn)不良反應(yīng)/不良事件，但無需任何處理仍可繼續(xù)治療； Ⅲ級(jí)：有安全性問題，出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良反應(yīng)/不良事件，經(jīng)處理后方可繼續(xù)治療； Ⅳ級(jí)：不安全，因不良反應(yīng)/不良事件而終止治療。

4 治療結(jié)果

4.1 2組患者治療前后VAS評(píng)分情況比較 治療前VSA評(píng)分比較，2組差異無顯著性(P>0.05)。分別對(duì)2組治療前后的VAS評(píng)分進(jìn)行比較，治療后的VAS評(píng)分明顯低于治療前，差異均有顯著性(P<0.05)；比較2組治療前后的VAS的評(píng)分差值，差異有顯著性(P<0.05)，且員利針組的VAS評(píng)分低于毫針組。詳見表1。

表1 2組患者治療前后VSA評(píng)分情況 (分，

4.2 2組患者治療前后JOA評(píng)分情況比較 治療前JOA評(píng)分比較，2組差異無顯著性(P>0.05)。分別對(duì)2組治療前后的JOA評(píng)分進(jìn)行比較，治療后均高于治療前，差異均有顯著性(P<0.05)，且毫針組JOA評(píng)分低于員利針組。詳見表2。

表2 2組患者治療前后JOA評(píng)分比較 (分，

4.3 2組患者臨床療效情況比較 毫針組總有效率為66.7%，員利針組為86.7%，差異有顯著性(P<0.05)。詳見表3。

表3 2組患者臨床療效比較 (例)

4.4 安全性評(píng)價(jià) 本研究實(shí)施過程中，2組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)或針刺意外，全部屬于安全性評(píng)價(jià)Ⅰ級(jí)。與毫針組相比，員利針組出現(xiàn)痠脹感更強(qiáng)烈，這與員利針針具較粗有關(guān)。針對(duì)比較分析，發(fā)現(xiàn)2組之間在安全性方面并無太大的差異(P>0.05)。

5 討論

研究表明，多種原因可導(dǎo)致腰椎間盤突出，神經(jīng)根炎癥、炎性介質(zhì)釋放會(huì)加劇下腰痛和神經(jīng)根放射痛[15-17]。針刺類療法治療腰痛，可以松解腰部肌肉的黏連，改善局部微循環(huán)，減輕充血水腫，并可產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛效應(yīng)，達(dá)到治療腰痛的目的[18]。但同為LDH，在不同病人身上，其癥狀表現(xiàn)卻常有差異，由于中醫(yī)因人制宜的治療特點(diǎn)，臨床上就呈現(xiàn)出不同的針灸辨治方案，這也正是針灸治療的優(yōu)勢(shì)所在。在常規(guī)的經(jīng)絡(luò)辨治體系中，首據(jù)癥狀以辨經(jīng)定位，然后選取針灸處方[19]，包括局部取穴，循經(jīng)取穴及特異性穴位等，取穴方式也呈現(xiàn)出多樣性，且針灸治療的干預(yù)手段較多，比如常規(guī)針刺，刺血、針刀、穴位埋線及火針等[20]。說明本病治療的復(fù)雜性。

因LDH病患均有腰臀及下肢疼痛類癥狀，針灸多從痹證立論來診治[21]。如《素問·痹論》云：“痹在于骨則重；在于脈則血凝而不流；在于筋則屈不伸；在于肉則不仁；在于皮則寒。”不同層次的痹證表現(xiàn)不同，根據(jù)局部皮脈肉筋骨病變層次不同，治療針具和方式亦有差別。在各類疼痛型病癥中，筋痹的出現(xiàn)頻率最高。《靈樞·經(jīng)筋》明確記載有多種經(jīng)筋腰痛證，如“腰痛，痛引脊內(nèi)廉”“腰中如張弓弩弦”等。筋痹的定位多依據(jù)經(jīng)筋循行所過之處為主，筋痹的臨床癥狀以筋肉、關(guān)節(jié)疼痛或運(yùn)動(dòng)障礙為主[19]。據(jù)此，可明確筋痹型腰痛的診斷。

對(duì)筋痹的診治是現(xiàn)代針灸臨床研究的重要方向。薛立功教授認(rèn)為，頸肩腰腿痛等臨床常見的軟組織疼痛，多屬經(jīng)筋痹痛的范疇[22]，常表現(xiàn)為肌腱、韌帶、筋膜等組織的攣縮黏連、結(jié)節(jié)條索等病理性改變，并采用長圓針解結(jié)法治療經(jīng)筋痹痛[10]。吳中朝以三維針刺法治療經(jīng)筋結(jié)聚處的筋痹[23]，賈松濤等采用調(diào)督理筋針法治療LDH患者[24]，療效確切，能夠有效緩解疼痛，改善腰部功能。

“恢刺”為《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于筋痹的治療針法，《靈樞·官針》曰：“恢刺者，直刺旁之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也。”[25]對(duì)恢刺法的應(yīng)用有較多臨床研究報(bào)道[26]，但多以毫針作為治療針具[27]。員利針為《內(nèi)經(jīng)》九針之一，依照《內(nèi)經(jīng)》原文所復(fù)原針具[11]即為本研究所采用的員利針，其“且員且銳”的特殊針形刺筋時(shí)，圓形的鼓起部針尖穿過攣縮的肌腱，將肌腱擴(kuò)張并撐開，起到了快速解除筋腱拘攣的作用。員利針為治療筋痹的安全有效針具，以員利針行恢刺法，驗(yàn)于臨床，療效確著。

筆者臨床發(fā)現(xiàn)，依照針灸對(duì)痹證的診斷方法，LDH患者中常見筋痹類型，常規(guī)毫針治療筋痹型LDH常不敏感，存在見效慢、療程長、預(yù)后差的缺點(diǎn)，本研究毫針組總有效率僅為66.7%，雖然可能與治療次數(shù)少有關(guān)，但也說明其針對(duì)性不強(qiáng)的問題。故本次研究只納入LDH中筋痹型患者，以員利針恢刺治療。

綜上所述，員利針恢刺治療筋痹型LDH可有效緩解患者的下腰痛和放射痛，改善活動(dòng)度和相關(guān)癥狀。但本研究收集病例數(shù)相對(duì)較少，同時(shí)VAS及JOA評(píng)分的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也具有主觀性，今后需開展多中心大例數(shù)研究，以及基于真實(shí)世界的《內(nèi)經(jīng)》九針治療研究，為針灸治療LDH的臨床應(yīng)用提供客觀依據(jù)。在臨床具體的治療中，對(duì)LDH疾患，要結(jié)合不同患者的經(jīng)脈診查，辨經(jīng)脈辨病位相結(jié)合，精準(zhǔn)處理局部皮脈肉筋骨不同層次的痹證與循經(jīng)遠(yuǎn)取穴位相結(jié)合，選擇更有針對(duì)性的針具和刺灸法，不囿于某一固定的穴方或刺法，才能發(fā)揮針灸治療本病的最佳效果。進(jìn)一步挖掘《內(nèi)經(jīng)》針具治療LDH的優(yōu)勢(shì)和規(guī)律，對(duì)針灸臨床的發(fā)展具有積極的意義。