桂枝芍藥知母湯治療膝骨性關節炎關節鏡清理術術后腫痛的臨床研究*

河北中醫學院

范寧杰 孫鵬飛 孫 彤 高遠航 沈向楠△ 崔書國△(石家莊 050091)

提要 目的：研究桂枝芍藥知母湯治療膝關節骨性關節炎(又稱膝骨性關節炎，KOA)關節鏡清理術術后腫痛的臨床療效。方法：選擇70例完成膝關節鏡清理術且伴有術后腫痛的患者按照隨機數字表法分為2組。對照組35例采用常規消腫藥物七葉皂苷鈉片口服，觀察組35例采用口服桂枝芍藥知母湯，均連續治療7 d。采用視覺模擬評分(VAS)、患側與健側周徑之差代表的腫脹值及Lysholm評分觀察患者術前及術后第1、3、5、7 d相關評分變化情況。結果：2組在術后第1、3、5、7 d的VAS評分均較術前降低，觀察組均低于對照組，差異具有顯著性(P<0.05)；術后第1 d，2組患者腫脹值和Lysholm評分與術前比較差異具有顯著性(P<0.05)，組間比較差異無顯著性(P>0.05)；觀察組患者術后第3、5、7 d膝關節腫脹值和Lysholm評分較術前及術后第1 d均明顯改善，觀察組療效均優于對照組(P<0.05)。2組患者均未產生明顯不良反應。結論：桂枝芍藥知母湯對緩解膝骨關節炎關節鏡清理術術后腫痛療效確切、顯著，且無明顯不良反應。

膝關節骨性關節炎(KOA)，又稱膝骨性關節炎，以軟骨退變及骨質硬化、增生為主要特征,以疼痛、僵硬為主要表現,是40歲以上最常見的慢性、進展性、退行性關節性疾病[1]。KOA的治療方法多為延緩病情、對癥治療[2],當常規保守治療效果較差時，關節鏡清理術是目前較優的治療方案[3]。膝關節鏡清理術針對清除致痛因素和恢復軟骨的完整性效果顯著，相比膝關節置換術具有可重復、創傷小、患者易接受的優點[4-5]。但膝關節鏡清理術作為一種創傷性治療,手術只是解決了關節內結構狀態,并不能快速恢復關節外的肌肉力學平衡,術后易出現膝關節的腫痛、僵硬，嚴重的可能導致肌肉萎縮等癥狀，影響術后恢復[6]。目前臨床上對于KOA術后腫痛的治療主要使用非甾體抗炎藥(NSAIDs)及消腫藥物，容易對胃腸道和腎功能產生損害，也延緩了患者的康復進程。研究表明，中藥治療膝關節鏡廣泛清理術術后腫痛效果明顯[7]。桂枝芍藥知母湯不僅在骨傷科疾病痛風、KOA、類風濕等關節炎治療中療效明顯[8-9]，在治療術后腫脹也有較好的療效[10]。利用現代外科手術的優勢，充分發揮中醫中藥資源,本研究探析桂枝芍藥知母湯治療KOA關節鏡清理術術后腫痛的臨床療效機制，擴寬有效、安全的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年2月至2021年8月河北省中醫院骨傷二科接受膝關節鏡清理術且術后腫痛的70例KOA住院患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組35例。2組患者的一般資料經統計學比較，差異均無顯著性(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。研究經過河北省中醫院醫學倫理委員會批準，且患者家屬對研究知情同意。

表1 2組患者基線資料情況比較

1.2 診斷與納排剔標準

1.2.1 診斷納入標準:(1)依據《中國骨關節炎診療指南》(2021年版)[11]、2019版美國風濕協會的KOA診斷標準[12]制訂；(2)符合《中國骨關節炎診療指南》(2021年版)和2019版美國風濕協會的KOA診斷標準，且Kellgren和Lawrecne的影像學診斷標準分期(K-L分級)≤Ⅲ級者[13]；(3)患者健側膝關節無腫脹，行單側膝關節鏡清理術，術后出現明顯腫脹疼痛；(4)患者簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準: (1)術前半年內行腔內注射、穿刺抽液或開放手術等有創操作影響判斷者；(2)類風濕等關節炎疾病導致的關節間隙狹窄影響手術者；(3)妊娠及哺乳期婦女；(4)嚴重的心腦血管疾病，肝、腎功能不全者等不宜手術的患者。

1.2.3 剔除標準：(1)記錄數據不完整影響觀察者；(2)術后并發切口及關節內感染者；(3)臨床治療中，出現嚴重藥物不良反應等事件。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎治療:2組患者均接受膝關節鏡清理術治療，術式相同?；颊哂栌材ね饴樽頋M意后，不使用止血帶，常規消毒鋪巾，從兩側膝眼入路，先行診斷性檢查后，清除游離物，廣泛刨削炎性滑膜及增生骨贅，將半月板、軟骨成形處理，確保光滑，將骨贅清除并成形處理，沖洗完畢后包扎傷口。術后彈力繃帶包扎，48 h后拆除；將患肢抬高15°～20°，在膝下墊一厚墊保持關節微曲5°左右；將冰袋以毛巾包裹在關節周圍冰敷治療，術后當日在患者耐受的情況下持續冰敷，術后第1 d開始冰敷，每次30 min，3/d，連續3 d；術后24 h內囑患者進行“踝泵”等肌力鍛煉，48 h后練習屈伸，4周內逐布練習負重行走；術后第14 d拆線。

1.3.2 對照組:在基礎治療后口服七葉皂苷鈉片(山東綠葉制藥有限公司。國藥準字H20051590，規格：30 mg/片)。2片/次，2/d,飯后服用，連續7 d。

1.3.3 觀察組:在基礎治療后口服桂枝芍藥知母湯，組成：桂枝12 g，芍藥9 g，生姜15 g，知母、麻黃、防風各12 g，附子(炮)10 g，白術15 g，甘草6 g。附子(炮)、生姜先浸泡20 min,水煎內服，1劑/d，早晚2次分服，連續服用7 d。本方藥品由河北省中醫院中藥房提供。

1.4 觀察指標及療效判定

1.4.1 膝關節疼痛情況:采用視覺模擬評分法(VAS)評價患者術前及術后第1、3、5、7 d的膝關節疼痛程度，分值0～10分，疼痛程度越強評分越高。

1.4.2 膝關節腫脹情況：根據臨床經驗和文獻[14]記載，膝上腫脹度會明顯大于膝下腫脹度(P=0.000)，所以取膝關節伸直位后測量髕上2 cm 處周徑，以患側和健側膝關節周徑差值判斷2組治療前后膝關節腫脹變化情況。腫脹值(mm)=患側膝周徑-健側膝周徑[15]。

1.4.3 膝關節功能：采用Lysholm評分標準評價2組治療前后膝關節功能康復情況，內容包括不安定度、閉鎖感、跛行、蹲姿等，總分100分，膝關節恢復越好評分越高。

1.5 安全性事件 在用藥期間監測腎功能及其他不良反應，如發現腎功能異常不良反應當立即停藥予相應處理，并記錄相關事宜。

2 結果

2.1 2組患者VAS評分變化情況比較 經整體分析(兩因素重復測量方差分析)顯示：VAS評分的組間、時間及交互作用的整體差異均有顯著性(P<0.05)。2組患者VAS評分隨著治療時間的進展，呈逐漸下降趨勢；簡單效應分析：組內比較，2組患者治療第1、3、5、7 d時VAS評分同治療前相比，下降顯著(P<0.05)；組間比較，治療前，2組患者VAS評分差異無顯著性(P>0.05)，治療第1、3、5、7 d時，觀察組優于對照組(P<0.05)。詳細結果見表2。

表2 2組患者治療前后VAS評分變化情況 (分，

△為各時點與對照組比較，P<0.05。

2.2 2組患者腫脹值變化情況比較 經整體分析(兩因素重復測量方差分析)發現：2組患者腫脹值的時間、組間及交互作用的整體差異均有顯著性(P<0.05)。2組患者腫脹值隨著治療時間的進展，呈逐漸下降趨勢；簡單效應分析：組內比較，2組治療后第1、3、5、7 d較治療前均降低顯著(P<0.05)；組間比較，治療前和術后第1 d，2組患者腫脹值無明顯差異(P>0.05)，治療第3、5、7 d時，觀察組療效均優于對照組(P<0.05)。詳細結果見表3。

表3 2組患者治療前后患膝關節腫脹值變化比較

△為各時點與對照組比較，P<0.05。

2.3 2組患者Lysholm評分變化比較 經整體分析(兩因素重復測量方差分析)發現：2組患者Lysholm評分的時間、組間及交互作用的整體差異均有顯著性(P<0.05)。2組患者Lysholm評分隨著治療時間的進展，呈逐漸上升趨勢;簡單效應分析：組內比較,2組治療后第1、3、5、7 d較治療前均升高顯著(P<0.05)；組間比較：治療前和術后第1 d，2組患者Lysholm評分無明顯差異(P>0.05)，治療第3、5、7 d時，觀察組療效均優于對照組(P<0.05)。詳細結果見表4。

表4 2組患者治療前后Lysholm評分變化比較 (分，

△為各時點與對照組比較，P<0.05。

2.4 2組患者安全性情況 2組治療中患者血尿常規、肝腎功能均未出現明顯異常。

3 討論

膝骨性關節炎(KOA)的病變主要是軟骨的損傷，導致了炎性介質及滑膜炎癥的出現，表現為膝關節疼痛、增生變形。關節鏡清理術可清除炎性物質、軟骨碎屑、損壞的半月板、增生滑膜，從而去除腔內炎癥、致痛點[16]，但術后不可避免引起的隱形失血會導致局部的腫痛，此外還有血管破裂、靜脈及淋巴回流不暢、漿液纖維性滲出及炎性因子沉積等諸多原因導致了術后局部腫痛[17]。常規西醫治療膝關節鏡清理術術后腫痛以“雞尾酒”配方藥物關節腔注射和口服非甾體抗炎藥、消腫藥物，以及日常護理如冰敷、彈力繃帶固定等，雖然在一定程度上減少了隱性失血,但臨床效果并不完全理想。

對于KOA術后腫痛的病理基礎，中醫學認為術后血溢脈外易淤積成瘀，寒濕之氣阻礙了津液水飲的運行，瘀血水飲互結致局部的腫痛。姜勁挺等[18]認為關節鏡后腫痛治療應遵循行氣利水、活血化瘀消腫的原則，李玉文等[19]采用雙藥合治療術后腫痛用起到了活血化瘀、利水滲濕的效果。中醫中藥治療術后腫痛療效明顯[20]，源于張仲景《金匱要略·中風歷節病脈證并治篇》中的桂枝芍藥知母湯在骨傷科疾病治療中療效顯著[21]。KOA患者多為中老年人，素體本虛，關節鏡清理術后易感風寒濕邪，正是桂枝芍藥知母湯主之“諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫”。桂枝芍藥知母湯由解肌發表的桂枝湯增加了桂枝、生姜的用量配合上防風、麻黃可祛風散寒，加制附子、白術可溫陽利濕除痹，更佐知母消肢體腫，芍藥甘草共同發揮酸甘養陰止痛之效。全方共奏溫經除痹，祛濕消腫之效?，F代藥理學通過實驗證實，白術和芍藥聯合可抑制炎性反應[22]，知母提取的知母總皂苷具有改善滑膜免疫炎癥的作用[23]，單用此方也可有效降低肌體血清尿酸(UA)、C反應蛋白(CRP)、血沉(ESR)指標水平，改善炎癥反應帶來的癥狀[24]。

本研究結果顯示，桂枝芍藥知母湯及七葉皂苷鈉片均對關節鏡術后腫痛有較好的療效，觀察組在VAS評分、腫脹值及Lysholm評分的改善作用均優于對照組。桂枝芍藥知母湯治療KOA關節鏡清理術術后腫痛療效顯著，且能促進膝關節功能更好恢復，未出現明顯的不良反應。