早期量化康復訓練聯合疼痛管理對人工全膝關節置換術患者術后恐動癥的影響

李曉輝

中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六〇醫院，山東濟南 250031

全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)是用生物材料或非生物材料制成關節假體，置入人體代替病損膝關節結構的一類手術，目前已成為治療晚期骨性關節炎、類風濕性關節炎等疾病的最佳治療方案[1]。恐動癥是指個體因受到疼痛性刺激或害怕活動會造成再次損傷而對身體活動或運動產生一種過度的、非理性的恐懼[2]。研究發現，TKA患者術后恐動癥發生率高達22%，影響術后早期功能鍛煉[3]。骨科醫護人員應加強對TKA患者恐動癥的重視，對TKA術后患者盡早進行系統規范的膝關節功能鍛煉，確保膝關節功能恢復良好。傳統的膝關節功能鍛煉方案無統一標準，TKA患者對術后切口疼痛的恐懼，使其不能按醫護人員要求的頻次和強度進行鍛煉，從而影響膝關節功能的恢復。本研究探討早期量化康復訓練聯合疼痛管理對TKA患者術后恐動癥的影響。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究選取2020年1-6月在中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六〇醫院骨科行TKA的98例患者作為研究對象。納入標準：膝骨性關節炎或類風濕性關節炎行單膝/雙側膝關節同期置換手術的患者；采用膝關節前正中入路及同一公司的非限制性關節假體，術后復查假體位置良好；病情穩定，術后無嚴重并發癥，無重要臟器疾病，無下肢深靜脈血栓形成；自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：嚴重心、腦、肝、腎功能不全；有關節感染、關節結核和骨髓炎等既往史；合并其他膝關節嚴重損傷；伴有精神疾病和認知障礙。將研究對象按隨機數字表法分為對照組與觀察組各49例，其中觀察組男24例、女25例，平均年齡(65.18±3.19)歲，單膝置換38例、雙側同期置換11例，病程(10.17±2.47)年。觀察組男27例、女22例，平均年齡(63.34±3.17)歲，單膝置換40例、雙側同期置換9例，病程(11.13±3.42)年，兩組患者在性別、年齡、手術方式及病程等方面差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審批通過，編號201991。

1.2 干預方法

所有患者入院后完善相關檢查及術前準備，手術由同一組關節外科醫生完成，術中安裝由同一公司生產的不同型號假體，術中采用多模式鎮痛方案，術后24～48 h內應用第一代頭孢類抗生素預防感染，應用利伐沙班10 mg/d預防血栓，術后第1 d拔除引流管，術后2周予以拆線。

1.2.1對照組

按常規方法護理。入院后完善護理評估及健康宣教，完善術前檢查及準備工作，講解手術注意事項。術后觀察病情，監測生命體征，觀察患肢血液循環、感覺、運動功能；給予患肢膝下墊軟枕，使肢體置于功能位；妥善固定導管，做好標識，保持引流通暢，觀察引流液的性狀。遵醫囑使用止痛藥，觀察止痛效果。功能鍛煉：手術當天，麻醉清醒后進行踝泵和股四頭肌等長收縮訓練；術后第1天進行膝關節壓床和直腿抬高訓練；術后第2天開始被動關節活動器運動，從30°開始，每次增加5～10°，2次/d；術后第3天進行床邊體位轉移；術后第4～7天協助患者扶拐室內行走；術后第8～10天逐步延長步行時間和距離。指導患者進食高蛋白、高熱量、高維生素飲食。囑患者出院后1、3、6個月復診。

1.2.2觀察組

在常規護理的基礎上，進行早期量化康復訓練和疼痛管理。

1.2.2.1 早期量化康復訓練

早期量化康復訓練方案由科室醫生和護士參考國內外關于全膝關節置換康復訓練文獻[4-8]制定。責任護士實施床邊一對一指導。本方案包括靜力收縮性功能訓練、肌力訓練和平衡訓練，分別于術前3 d、術前2 d、術前1 d指導患者完成。靜力收縮性功能訓練包括踝泵訓練、股四頭肌等長收縮訓練；肌力訓練包括膝關節壓床訓練、直腿抬高訓練、膝關節伸直及屈曲訓練；平衡訓練包括床邊體位轉移、部分負重練習、站立位屈膝練習及部分負重行走。患者早期量化康復訓練方案見表1。患者術前按預定方案進行適應性練習，掌握鍛煉目的及技巧。術后訓練方案：手術當天麻醉清醒后按術前3 d的訓練內容進行鍛煉；術后第1天拔除引流管后行膝關節壓床和直腿抬高訓練；術后第2天行坐位伸膝和床邊屈膝練習，增加被動關節活動器運動，首次被動關節活動器運動從30°開始，每天屈曲角度設定增加5～10°，45 min/次，2次/d，連續10 d；術后第3天行床邊體位轉移、部分負重練習和站立位屈膝練習；術后第4天起進行部分負重行走，10～20 min/次，3次/d，兩次行走間隔至少2 h，當術側下肢耐力和肌力逐漸增加后，再逐步延長行走的時間與距離。實施過程中注意掌握循序漸進原則，及時了解患者的耐受程度，根據患者的個體情況進行調整。

表1 TKA患者早期量化康復訓練方案

1.2.2.2 疼痛管理

按照“疼痛評估-疼痛干預-效果評價-措施修訂”的護理程序進行疼痛管理。入院當天完成首次疼痛評估及疼痛教育，向患者講解疼痛的危害，糾正其錯誤觀念。術后3 d內2次/d進行疼痛評估，用藥時告知藥物的作用及不良反應，緩解患者的焦慮情緒。指導患者每日功能鍛煉結束后做肌肉放松訓練，方法：握拳5～10 s再放松5～10 s，然后從雙手、上肢開始，至頭、頸、肩、胸、腰、腹、大腿、小腿、雙足交替做肌肉的收縮與放松練習，30 min/次，1次/d。選擇在患者疼痛評分≤4分的情況下開始鍛煉，進行被動關節活動器運動之前30 min給予羥考酮5 mg口服。若疼痛控制不理想或未達到膝關節功能鍛煉目標，護士及時與醫生溝通，共同修訂鎮痛措施，尋求個體化的鎮痛方案。

1.3 評價方法

觀察兩組患者干預前、出院當日、出院后1個月、出院后3個月、出院后6個月的恐動癥評分，觀察兩組患者術后首次下床時間和對功能鍛煉的依從性。

1.3.1恐動癥Tampa評分(Tampa Scale for Kinesiophobia，TSK)

該量表包括17個條目，每個條目采用Likert 4級評分法，按照“非常不同意”至“非常同意”分別計1～4分，得分為各條目得分相加，總分為17～68分，>37分即可診斷為恐動癥，得分越高代表患者恐動水平越高。量表Cronbach’s α為0.778，重測信度為0.860[9]。

1.3.2首次下床時間

下床標準：患者能夠獨立或在他人輔助下在床旁平穩站立，站立期間無頭暈、心慌、氣急、肢體及傷口劇烈疼痛等癥狀。

1.3.3功能鍛煉依從性

完全依從：患者可以自覺、主動地進行功能鍛煉，能掌握動作要領及訓練方法，完成量>75%。部分依從：患者主動功能鍛煉的積極性不高，需要依靠醫護人員或家屬的督促，并在鍛煉過程中需要他人指導才能正確完成動作，完成量25%～75%。不依從：患者存在抵觸心理，甚至拒絕功能鍛煉，鍛煉的內容不完整、不規范，完成量<25%。依從性=(完全依從+部分依從)例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

使用SPSS 22.0軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差描述，多個時間點的計量資料比較采用重復測量方差分析，非正態分布資料以中位數(四分位間距)表示，兩組間差異采用Mann-WhitneyU秩和檢驗，計數資料以頻數和百分比表示，兩組間比較采用x2檢驗。以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者TSK評分比較

兩組患者TSK評分在組間、時間、組間×時間效應比較，差異有統計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者TSK評分比較

2.2 兩組患者首次下床時間比較

觀察組患者首次下床時間62.0(56.0，68.0)h，早于對照組患者的66.0(60.0，72.5)h，差異有統計學意義(Z=-2.290，P=0.022)。

2.3 兩組患者術后功能鍛煉依從性比較

觀察組患者術后功能鍛煉依從性高于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)。見表3。

表3 兩組患者術后功能鍛煉依從性比較

3 討論

3.1 早期量化康復訓練聯合疼痛管理可降低TKA患者的術后恐動水平

TKA患者傳統的康復訓練時機往往選擇從手術后開始，且訓練方法不統一。本研究結果顯示：兩組患者的TSK評分在組間效應、時間效應、組間×時間交互效應比較，差異均有統計學意義(P<0.001)。這表明早期量化康復訓練聯合疼痛管理可降低TKA患者的術后恐動水平。分析原因可能為康復訓練計劃前移能讓患者在術前掌握康復訓練的技巧，改善由于自身知識缺乏、預判不足帶來的負面情緒[10]，從而樹立信心，增強自我效能感，降低恐動水平。

3.2 早期量化康復訓練聯合疼痛管理可縮短TKA患者首次下床時間及提高患者功能鍛煉依從性

TKA患者術后早期下床行走是早期訓練的目標之一。影響TKA患者早期下床的因素主要是疼痛控制不佳產生回避運動的心理，留置導管、術后疲勞、患者消極的應對方式和自我效能低等。患者術后功能鍛煉的依從性低，與傷口疼痛有關，有效控制疼痛能提高患者功能鍛煉的依從性。本研究通過實施以護理程序為框架的疼痛管理模式，采取漸進式肌肉放松訓練，提高了疼痛控制質量，減輕了患者對功能鍛煉的恐懼-回避心理，使患者獲得自信心和成就感，提高與醫護人員的配合度，從而提高功能鍛煉依從性。同時，早期量化康復訓練方案將鍛煉時機前移至術前，患者在麻醉清醒后即開始按照早期量化康復訓練的方法進行下肢鍛煉，增強了肌力，為早期下床活動奠定了基礎。本研究結果顯示觀察組患者首次下床時間早于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者功能鍛煉的依從性高于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)。