經皮穴位電刺激聯合情志療法在老年關節置換術后亞譫妄綜合征中的應用

錢佳微，戴興芹，詹曉雁，孫秋華

1.浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003；2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九○三醫院，浙江杭州 310013；3.浙江中醫藥大學附屬第一醫院，浙江杭州 310003；4.浙江中醫藥大學，浙江杭州 310053

亞譫妄綜合征(subsyndromal delirium，SSD)是一種不滿足臨床譫妄診斷標準，但具有部分譫妄癥狀的狀態，主要表現為注意力下降、意識水平波動、定向力障礙等，被認為是一種較為輕微的譫妄，常見于老年術后患者，65歲以上關節置換術后患者中的發病率高達69%[1]。SSD不僅會延長患者住院時間、增加二級并發癥風險，還會影響認知和肢體功能，降低生存質量，作為譫妄的高危群體，約9.5%的SSD患者最終會發展為譫妄，導致病死率上升，加重社會醫療負擔[2-3]。因此，及早進行安全有效的SSD預防干預，有助于減少術后SSD的發生，促進老年患者術后康復。目前針對SSD的干預以藥物為主，非藥物干預研究少見。根據指南，針對臨床譫妄管理，藥物治療效果不明確且存在不良反應，非藥物干預模式更具價值[4]。經皮穴位電刺激是指一種基于中醫針灸穴位理論，通過電流傳導方式刺激特定穴位，啟動機體內源性保護機制的治療方法[5]。情志療法是根據中醫七情致病、五行生克理論，選擇性采用一種或幾種情志刺激方法對患者的異常精神心理狀況進行制約或消除的一種療法[6]。本研究探索經皮穴位電刺激聯合情志療法對預防老年關節置換術后SSD的有效性，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年5-12月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九○三醫院和浙江中醫藥大學附屬第一醫院骨科共100例患者作為研究對象。納入標準：年齡≥65歲；接受擇期髖、膝關節置換手術；具備正常溝通能力；預計術前住院時間>2 d，術后住院時間≥7 d；自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標準：患有嚴重軀體、精神疾病；干預前已存在譫妄癥狀或認知障礙；藥物濫用或依賴者。采用隨機數字表將研究對象分為觀察組和對照組各50例，觀察組因術后轉科而剔除1例，最終完成研究者為49例，對照組因術后轉院而終止研究1例，研究過程中拒絕繼續參與研究者1例，最終完成研究者為48例。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究通過兩家醫院倫理委員會審批，審批編號分別為2019-KL-014-01和201907300401023。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1對照組

接受髖、膝關節置換手術圍手術期常規護理。入院后護士介紹病房環境、健康飲食等基本知識，宣教關節病變的病因、正確用藥及術后相關并發癥等疾病知識，指導患者及家屬進行常規的術前準備及術后肢體功能鍛煉等。

1.2.2觀察組

在對照組基礎上接受經皮穴位電刺激聯合情志療法干預。先進行30 min的經皮穴位電刺激后進行30 min的情志療法，于每日7∶00-18∶00之間進行，療程為術前1天(上午、下午各1次)，手術日術前(1次)，術后第1-7天(每天1次)，共9天。每次干預結束后，預約下次干預時間，記錄相關干預評估表格。

1.2.2.1 經皮穴位電刺激干預

選用合谷、神門、太沖和三陰交穴，由通過統一培訓考核的責任護士進行操作。確定穴位：按照中華人民共和國國家標準(GB12346-90)《經穴部位》采用手指同身寸法取穴，用等滲鹽水棉球清潔局部皮膚1次，以穴位為中心，直徑至少5 cm，清潔后用無菌干紗布拭干。設置頻率及時間：選用疼痛治療儀治療，將配套電極粘片粘貼在身體兩側共8個穴位點并妥善固定，啟動治療儀后設置頻率為疏波2 Hz，密波100 Hz，交替進行，刺激強度以患者最大耐受程度為宜。注意事項：操作過程中密切觀察患者反應，一旦出現皮膚瘙癢、紅腫等狀況，立即停止干預，遵醫囑給予相關處理措施。護理記錄：穴位電刺激干預結束后，清潔局部皮膚，協助患者安置舒適體位，記錄相關治療卡，預約下次干預時間。

1.2.2.2 情志療法干預

情志療法包括疏導宣散法、導引吐吶法和順情從欲法。由經過專業心理培訓的研究人員進行干預。術前1 d上午，研究者采用疾病知識手冊、關節模型、手術動畫視頻、成功案例分享等方式減輕患者心中的疑慮，提高患者康復信心；采用疏導宣散法引導患者說出患病感受，減輕內心苦悶感。術前1 d下午，教會患者導引吐吶法，采用國家體育總局健身氣功管理中心編寫的《健身氣功·六字訣》，指導患者放松心情，待呼吸均勻后，經鼻吸氣，吸氣末時念字為吐(噓、呵、呼、泗、吹、嘻6個字音)，在吐盡臟腑濁氣時，口唇微閉，再次用鼻吸氣，吸氣末以一個短速呼氣稍作休息，再做第2次呼氣讀字。每個字連做6次，做完1個字后稍作休息，6字共36遍。手術日患者等待送手術室前，指導患者做導引吐吶法調整呼吸節律，緩解術前緊張情緒；給患者播放手術室內環境視頻、講解手術大致流程，幫助患者提前適應手術室陌生環境，減輕對手術的恐懼感。術后第1～7天，根據個體差異，采用順情從欲法盡可能滿足患者的合理需求，督促患者每日做導引吐吶法調整術后精神狀態和呼吸功能；鼓勵并指導家屬積極參與患者術后康復鍛煉，注意避免引起患者及家屬不適的話題，遇到患者情緒激動、不愿配合時，暫停干預，耐心溝通解釋并安撫好情緒后方可繼續；導引吐納訓練過程中關注患者反應與主訴，以患者感到舒適為宜。

1.3 評價指標

由研究人員負責評價指標的評估記錄。

1.3.1術后譫妄癥狀嚴重程度

采用譫妄評定量表-98修訂版(the Delirium Rating Scale-Revised-98，DRS-R-98)評估譫妄癥狀嚴重程度。該量表共分為兩部分：3個診斷項目，用于鑒別譫妄同其他精神障礙；13個嚴重程度項目，用于評估譫妄癥狀嚴重程度，0～3分表示“正常”至“嚴重損害”，嚴重程度最高為39分[7]。干預前、術后第1、3、5、7天每日評估記錄1次。

1.3.2術后SSD發生率及持續時間

采用意識模糊評估量表(Confusion Assessment Method，CAM)判斷SSD，該量表包括4個譫妄核心癥狀：意識狀態的改變，注意缺損，思維紊亂，意識清晰度的改變。若出現一個或以上的核心癥狀，但不滿足譫妄診斷標準的情況即判斷為SSD[8]。干預前、術后第1～7天每日評估記錄1次。術后SSD發生率指術后第1～7天內各組SSD的總例數占該組患者的比例。SSD持續時間為術后第1～7天內發生SSD的累計天數。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件對數據進行統計分析。計數資料采用例數、百分比表示，兩組比較采用x2檢驗。計量資料采用均數±標準差或中位數(四分位間距)表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗或秩和檢驗，多個時間點的比較采用重復測量方差分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后DRS-R-98評分比較

兩組患者不同時間點DRS-R-98評分在時間、組間×時間效應比較，差異有統計學差異(P<0.01)；在組間效應比較，差異無統計學意義(P=0.106)。見表2。

表2 兩組干預前后DRS-R-98評分比較

2.2 兩組患者術后SSD發生率和持續時間比較

兩組患者術后7 d SSD發生率和持續時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后SSD發生率及持續時間的比較

3 討論

3.1 經皮穴位電刺激聯合情志療法可減輕術后譫妄癥狀嚴重程度

本研究結果顯示，觀察組患者術后DRS-R-98評分低于對照組，DRS-R-98評分在時間、組間×時間效應上比較差異具有統計學意義(P<0.01)。這說明DRS-R-98評分隨時間變化而變化，干預時間越長，效果越顯著，表明本干預方法可有效減輕老年關節置換術后譫妄癥狀嚴重程度。紀蓮蓮[9]采用情志護理結合早期功能鍛煉，有效減輕了老年全膝關節置換術后患者譫妄嚴重程度，與本研究結果相近。本研究選用的合谷穴和太沖穴分別為手陽明大腸經及足厥陰肝經原穴，研究表明，這兩處穴位對改善患者失眠、焦慮具有良好療效[10]；而神門穴和三陰交穴分別為心經原穴和三陰經交匯穴，四穴合用，可起到寧心安神、鎮靜止痛、調整精神情緒的作用。同時，本研究采用以六字訣為主的導引吐納法，具有暢達經氣、調和臟腑功能等功效，可有效緩解術后疼痛、失眠和焦慮[11]。情志療法與經皮穴位電刺激聯合應用，可起到協同作用，能有效提高患者對自身和環境的認知度，改善術后情緒狀態；對已出現譫妄癥狀者，可改善其癥狀，減輕嚴重程度，起到一定治療效果。

3.2 經皮穴位電刺激聯合情志療法對降低術后SSD發生率效果不理想

本研究結果顯示，觀察組患者術后SSD發生率低于對照組，兩組差異無統計學意義(P>0.05)，表明本干預方法雖可減少術后SSD的發生，但現有條件下干預效果并不理想。《黃帝內經》記載，譫妄等多是在先天易感稟賦基礎上，由創傷、失血、炎癥、情志失調等因素共同作用所致，其病在腦、心，屬情志病。經皮穴位電刺激是一種通過對人體皮表穴位施加電脈沖的療法，情志療法是一種具有中國傳統文化特色的心理療法，二者均具有安全無創、簡便易行的優勢。研究表明，針刺“四關穴”可降低患者術后血清腦組織損傷蛋白S-100β、NSE水平，抑制炎癥因子分泌[12]，起到改善認知功能的作用；手術麻醉前實施穴位電刺激則可誘導機體產生阿片肽類物質，減輕患者對手術等應激源的疼痛反應[13]。楊麗等[14]的網狀Meta分析顯示，情志干預可降低ICU患者譫妄發生率。本研究選用治療精神障礙疾病的經典穴位“四關穴”，針對骨科患者生理情緒特點，制定圍手術期情志干預模式。術前采用疏導宣散和導引吐吶法減輕患者焦慮情緒，間接減少了SSD的相關危險因素；術后采用順情從欲法盡可能滿足患者及家屬提出的合理需求，提升患者住院體驗和信任感，有助于醫護人員早期發現患者SSD發病征兆，及時給予相應處理措施，從而降低SSD發生率。本研究中經皮穴位電刺激聯合情志療法對降低術后SSD發生率效果不理想，可能與干預頻率較低、樣本量不足有關，有待大樣本研究進一步驗證。

3.3 經皮穴位電刺激聯合情志療法對縮短術后SSD持續時間效果不明顯

本研究結果顯示，觀察組患者術后SSD持續時間低于對照組，差異無統計學意義(P>0.05)。表明本研究干預方法能在一定程度上減少SSD持續時間，但目前研究條件下干預效果并不明顯，與楊路宗等[15]的研究結果有所不同，其采用電針療法干預髖關節置換術患者，縮短了術后譫妄持續時間，而本研究為無創性穴位電刺激干預，干預效果可能弱于電針療法。