新版診療方案

霍思伊

3月15日晚，國家衛健委正式發布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》，和此前一版相比，新版診療方案在輕癥處置、隔離管理、出院標準等方面都作出了重大調整。

就在當天下午，國務院聯防聯控機制召開新聞發布會，國家衛生健康委新聞發言人、宣傳司副司長米鋒指出，近期，我國多地多點發生本土聚集性疫情，主要為奧密克戎變異株，傳播快、隱匿性強。3月以來，疫情發生頻次明顯增加，感染人數快速增長，波及范圍不斷擴大，已波及28個省份。疫情防控難度加大，防控形勢嚴峻復雜。

目前，核酸檢測仍是確診、出院的金標準。在核酸檢測中，如何確定一位患者是否核酸陽性，需要看的一個關鍵指標，就是Ct值。Ct值是局部病毒濃度高低、傳染性強弱的一個標志，Ct值越高，就意味著患者體內的病毒濃度越低，傳染性也就越低。

3月14日，國家衛生健康委疾控局副局長、一級巡視員雷正龍在新聞發布會上明確指出，專家綜合研判，目前我國的“外防輸入、內防反彈”總策略和“動態清零”總方針，在應對奧密克戎疫情上是完全有效的，但由于奧密克戎隱匿性強、傳播快的特點，需要在應對疫情的過程中，采取更早、更快、更嚴、更實的措施。

在此背景下，新版診療方案的出爐被視為應對奧密克戎的“新招”。香港大學病毒學家金冬雁稱之為“以快打快”，他指出，新版方案是根據最新防疫形勢和實踐中面臨的問題，所進行的針對性調整。

輕癥不再送入定點醫院

新版診療方案一個最大的變化，是對輕型病例實行集中隔離管理，而不再送至定點醫院進行治療。普通型、重型、危重型病例和有重型高危因素的病例照例送入定點醫院集中治療，其中重型、危重型病例應當盡早收入ICU治療，有高危因素且有重癥傾向的患者也宜收入ICU治療。

國家衛健委官網指出，這次修改的背景是針對各地反映的“奧密克戎變異毒株患者以無癥狀感染者和輕型病例為主，大多不需要過多治療，全部收治到定點醫院會占用大量醫療資源”等意見，進一步完善了病例分類收治措施。

金冬雁解釋說，奧密克戎感染的特點是以輕癥和無癥狀為主，如果把這些輕癥和無癥狀感染者都收入定點醫院的負壓病房，定點醫院根本無法承載這么多人，很快就會出現醫療資源的擠兌，而那些真正需要治療的重癥病人卻無處可去。

他還表示，全社會還需要樹立一種理性的觀念，不要妖魔化新冠病毒，產生“新冠恐懼”，感染上之后，拼命要住進醫院，從而造成醫療資源擠兌。面對奧密克戎的瘋狂傳播，“現在，在醫療機構保護市民的同時，市民也要保護醫療機構，二者是相輔相成的。”金冬雁強調。

新版診療方案還對輕癥的隔離場所進行了明確限定：要求該場所不能同時隔離入境人員、密切接觸者等人群。隔離管理期間應做好對癥治療和病情監測，如病情加重，應轉至定點醫院治療。

金冬雁指出，這點規定非常重要，必須對感染者和非感染者進行分流，各自單獨進行隔離。一旦有哪一環存在漏洞，很快就會造成人員之間的交叉傳播，既包括隔離者之間，也很有可能涉及隔離場所的工作人員，比如醫護人員或保潔人員。

另外，他還指出，對于密接、疑似等非感染者的隔離場所管理，衛生設備的到位非常重要，最好每個人都有單獨的衛生設施。此外，要盡量避免和隔離場所內其他人面對面接觸，而且在任何接觸的時候，雙方都不要摘下口罩。

不過，新版診療方案仍存在一些還有待明確的細節。根據《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第八版）》，對于無癥狀感染者，應當在定點醫療機構進行集中隔離醫學觀察 14 天，原則上連續 2 次標本核酸檢測呈陰性者（采樣時間至少間隔 24 小時）可解除集中隔離醫學觀察，核酸檢測仍為陽性且無相關臨床表現者需繼續集中隔離醫學觀察，在觀察期間連續 2 次核酸檢測陰性可解除集中隔離醫學觀察。但新版診療方案調整了分類收治措施后，當輕癥已經不需再收入定點醫院后，并沒有說明，無癥狀感染者的患者如何處置，“是和輕癥一起集中隔離，還是單獨隔離，或者允許他們居家隔離？這還有待進一步明確?！苯鸲阏f。

出院標準降低

新版診療方案中，還有一個重大變化：降低了出院標準。

具體而言，在前一版方案中，對于解除隔離管理及出院標準的規定是：連續兩次呼吸道標本核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔24小時）。但在新版中，修改為：連續兩次新型冠狀病毒核酸檢測N基因和ORF基因Ct值均≥35（熒光定量PCR方法，界限值為40，采樣時間至少間隔24小時），或連續兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（熒光定量PCR方法，界限值低于35，采樣時間至少間隔24小時）。

這看起來只是一個技術指標的細微調整，但其意義深遠。目前，核酸檢測仍是確診、出院的金標準。在核酸檢測中，如何確定一位患者是否核酸陽性，需要看的一個關鍵指標，就是Ct值。Ct值是局部病毒濃度高低、傳染性強弱的一個標志，Ct值越高，就意味著患者體內的病毒濃度越低，傳染性也就越低。一般情況下，感染者的Ct值25～30之間比較常見，Ct值為20意味著病毒載量較高，在30以上傳染性較弱。

按以前的核酸檢測標準，一般把陽性標準的Ct值上限定在了40，也就說，如果樣本中Ct值在0～40之間都算作陽性，40以上則是陰性。但研究表明，處于恢復期的感染者在核酸Ct值≥35時，幾乎不具備感染性，密切接觸者也未發現被感染的情況。

金冬雁指出，目前在國內，核酸檢測仍然是確診、解除隔離以及出院的金標準，因此，在核酸陽性的界限設計上，需要合理且適度，如果太松，可能把一些有潛在傳染風險的人放歸到社區，但如果太嚴，將Ct值定得過高，易于將很多不具感染性的人確診和收治，不利于醫療資源的最大化利用。因此，在金冬雁看來，新版方案將Ct值上限從40降為35，比較合理。

針對奧密克戎，香港此前將Ct值下降到33，后來進一步降到了30。

新版方案中縮短了解除隔離后的檢測周期，將上一版方案中“出院后繼續進行14天隔離管理和健康狀況監測”修改為“解除隔離管理或出院后繼續進行7天居家健康監測”。

金冬雁進一步指出，從疫情管控方面，要想更好地“以快打快”，除了將Ct值下調以外，對輕癥的隔離期也可以適度縮短，因為對奧密克戎毒株感染者而言，尤其是打過疫苗的人，病程從感染到康復基本為5天，隔離期也相應地縮短。當癥狀減輕，或連續兩天或三天抗原檢測為陰性時，就可以解除隔離。

聯合檢測與藥物

“以快打快”的另一個重要招數，就是聯合使用核酸檢測和抗原檢測。

繼3月11日國家衛生健康委員會正式發布《關于印發新冠病毒抗原檢測應用方案（試行）的通知》之后，新版診療方案也相應地修改了診斷原則。規定：新型冠狀病毒核酸檢測陽性仍為確診的首要標準，但在核酸檢測基礎上，增加抗原檢測作為補充，進一步提高病例早發現能力。同時要求疑似病例或抗原檢測結果為陽性者，立即進行核酸檢測或閉環轉運至有條件的上級醫療機構進行核酸檢測。

不過，在3月15日國務院聯防聯控機制的新聞會上，國家衛生健康委臨床檢驗中心副主任李金明特別強調，一般人群不要隨意做抗原檢測，抗原檢測應該用在高風險、高流行率的聚集性感染的人群檢測。

這是否意味著在未來一段時間內，家庭自檢不會真正放開？

金冬雁指出，抗原檢測的優勢在于，有助于我們盡快找出感染者，實現“早發現、早隔離”，可以作為核酸檢測的一種重要補缺和補漏手段，而且，抗原檢測的優點是可以面向基層，甚至下到鎮和鄉，所以能更好地動員各方力量。

但這主要針對疫情形成一定規模的情況，尤其像吉林這種整體疫情比較嚴重的局勢下，如果能把抗原和核酸結合，能夠起到更大的防疫效果。如果疫情本身并不嚴重，推廣大規模家庭自檢則沒有意義?！笆聦嵣希瑖椰F在的這個表態也只是提供了指導性意見，是一種善意的提醒，讓大家不要恐慌性地一窩蜂去做抗原檢測。這個建議，主要還是基于當下總體的疫情防控形勢?！彼f。

此外，金冬雁進一步表示，隨著抗原檢測的推廣，下一步也要考慮如何設計出更加高效的抗原檢測方式，有幾點需要注意：首先，對于測出陽性但不上報的人員，如何監管。除了純粹的家庭自檢以外，一個可以考慮的做法是，由單位來組織雇員進行抗原檢測，如果雇員測出陽性后瞞報，會給予相應的懲罰，雇主也可以采取一些方式對瞞報進行監管。尤其是在一些高風險的重點行業中，推行這種做法可以提高效率。其次，政府要做好抗原產品的質控把關，盡可能減少不良產品在市場上的流通，緩解抗原檢測可能帶來的假陽性問題。

另外，在具體藥物治療上，新版診療方案加入了國家藥監局新批準的兩種新冠抗病毒藥物，分別是PF-07321332/利托那韋片（Paxlovid）和國產單克隆抗體（安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液）。

PF-07321332/利托那韋片（Paxlovid）即輝瑞新冠口服藥，今年2月12日，國家藥監局以應急審評審批的方式，附條件批準了輝瑞（Pfizer）新冠病毒治療藥物奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝（Paxlovid）進口注冊。這也是首款在中國獲批的進口新冠口服藥。安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液則是騰盛博藥與清華大學共同研發的新冠單克隆抗體藥物，于2021年12月8日獲國家藥監局應急審評審批上市。此外，新版診療方案還對中醫治療內容進行了修訂完善。結合各地臨床救治經驗，加強中醫非藥物療法應用，增加了針灸治療內容;結合兒童患者特點，增加兒童中醫治療相關內容。

◎ 來源|中國新聞周刊