兒童肝臟未分化胚胎性肉瘤1例

何強 趙亮

患兒，男，11歲，因劍突下疼痛半月余來我院就診。專科檢查：劍突下輕壓痛，可捫及包塊，大小約11 cm×10 cm，質中，活動度差，肝右肋緣下2 cm可捫及。血常規、肝功能、甲胎蛋白(AFP)均正常。影像檢查：腹部彩超(圖1)示肝左葉見一巨大實性腫塊，大小約10.0 cm×12.0 cm×8.4 cm，內回聲不均，可見強回聲光團、無回聲區，邊界清晰，CDFI示腫塊周邊可見環形血流信號，內部見少許血流信號，超聲診斷：考慮肝母細胞瘤；行CT平掃+三期增強掃描(圖2)示肝左葉巨大低密度腫塊影，邊界清晰，最大層面范圍11.6 cm×8.4 cm×9.4 cm，其內密度混雜，可見條狀稍高密度，三期增強掃描呈不均勻強化，內見片狀無強化區，鄰近結構受壓推移，膽道系統無擴張，腹腔及腹膜后未見明顯腫大淋巴結，CT診斷:肝左葉肝母細胞瘤可能性大。于2021年5月13日，行肝左葉及腫瘤全切除術：術中腹腔見少量淡黃色滲液，胃、小腸、結腸、右肝葉、膽囊、脾臟、腹膜未見明顯異常及腫瘤轉移，左肝外葉可見一隆起性包塊，質硬，邊界清楚。切除肝左外葉及腫瘤組織，術后送病檢，病理結果回報：肝表面見一腫塊，大小約11 cm×7.5 cm×9.0 cm，切面呈灰白色實性，質韌，部分區呈囊實性，內容灰黃清亮液，界清，周圍未見衛星灶,被膜較光滑，HE染色：鏡下見大量無明確分化方向的間葉細胞，多呈梭形，部分呈卵圓形或星芒狀，異型性明顯，可見多核瘤巨細胞，核分裂象可見，腫瘤細胞內可見深染嗜酸性小體；免疫組化：Vimentin(+) ,Desmin(部分弱+)， Ki-67(60%+)，CD34血管(+)，CK肝細胞(+)，CK18(-)，Glypican-3(-)，SALL4(-)，OCT4(-)，DES(-)，hepo(-)，S-100(-)，D2-40(-)，CD31(-)，FLI-1(-)，SMA(-)，STAT6(-)，CK(P)(-)，Glypican-3(-)，病理診斷：(肝左外葉)肝臟未分化胚胎性肉瘤。術后患兒恢復良好，行全身化療幾次，隨訪至今未見復發轉移跡象。

平掃示肝左葉巨大腫塊，三期增強掃描示腫瘤邊緣部分強化，腫瘤實質呈不均勻強化。

圖1 患者腹部超聲表現

a:平掃 b: 動脈期 c: 靜脈期 d: 延遲期

a： HE染色(HE×200)；b：Desmin陽性(免疫組織化學×200)；c：CK陽性(免疫組織化學×200)；d：Ki67 60%陽性(免疫組織化學×200)；e：Vimentin陽性(免疫組織化學×200)

討論肝臟未分化胚胎性肉瘤(Undifferentiated embryonal sarcoma of the liver，UESL) 是一種源于間質罕見的肝臟惡性腫瘤，又稱肝惡性間葉瘤、纖維黏液肉瘤、胚胎性肉瘤等，組織學可分為4型:未分化型, 胚胎型, 胎兒型及混合型[1]，1978 年由 Stocher 等首次報道，其病因不明。多發生于6～10歲的兒童[2]，也可發生于成人[3]，男女發病率大致相等。腫瘤多位于肝右葉，本例腫瘤原發于肝左葉，較少見。其臨床表現不典型[4]，可表現為腹部質韌包塊、腹痛、發熱、厭食、腹瀉、惡心、嘔吐、體質量減輕、黃疸、右肩部牽涉痛等，抗感染治療無效[5]。UESL惡性程度高，可轉移至肺、胸膜及腹膜，中位生存期不到1年，5年生存率低于10.0%，預后差。

病理上，UESL瘤體內常因壞死及出血而繼發囊性變。其組織病理學相對獨特，瘤細胞彌漫分布于疏松的黏液基質中，大部分呈梭形或星芒狀，異型性明顯，可見多核及巨核，核分裂象多見，各型瘤細胞分化方向不明確。腫瘤細胞常彌漫表達間葉標志物波形蛋白(Vimentin)，灶性表達平滑肌源性標志物SMA和結蛋白(Desmin)。嗜酸性小體的出現是UESL組織學最具特征性的改變，可位于較大的腫瘤細胞內或間質內[6]。治療上根治性肝葉切除腫瘤聯合化療應作為USEL的首選治療方案[7],若條件允許也可聯合放射療法,本例患兒行手術完整切除肝左葉及腫瘤，術后規律行化療，隨訪至今未見復發跡象。

影像學檢查對診斷UESL具有一定的特異性，超聲表現為高低回聲混合的囊實性腫塊，以實性成分為主。兒童肝臟未分化胚胎性肉瘤超聲檢查常表現為低回聲與高回聲混合的實性為主兼有囊性的腫塊[8]，內部整體回聲強于周圍正常肝組織，可見小片狀無回聲區，可能與腫瘤生長過快發生液化壞死或出血有關，腫瘤內部可見條狀高回聲間隔，CDFI可見腫瘤周圍血供豐富。CT平掃上常表現為肝臟單發巨大低密度腫塊，瘤體呈類圓形囊性，密度不均勻，病灶邊界清晰，腫瘤實質CT值始終低于肝實質。三期增強掃描呈持續不均勻輕-中度強化，囊性成分無強化，因生長迅速，瘤體直徑常較大，可達10 cm～25 cm，多數包膜完整，與周圍組織邊界清楚，腫瘤較大時常有出血、壞死、囊變，偶有腫瘤自發性破裂[9]。超聲影像上呈實性腫塊，但CT、MRI上表現為囊性[10]，具有一定特征性，這種超聲和CT不一致的影像表現可能與腫瘤黏液樣基質的高含水量有關[11]，本例超聲及CT影像表現與文獻報道相符，但當腫瘤內壞死面積較大時，超聲和CT影像上均表現為囊性為主。

本病需與肝臟其他腫瘤相鑒別：1、肝母細胞瘤是嬰幼兒最常見的肝臟原發性惡性腫瘤，超聲常表現為不均質回聲增強實性巨大腫塊,肝臟局部增大,呈失態形狀；CT平掃呈單發不均勻實性低密度巨大類圓形腫塊，伴有壞死、出血，半數病例可見瘤內不規則鈣化，增強掃描動脈期呈不均勻性強化，門脈期及延遲期強化迅速減退呈低密度，表現為“快進快出”特點，AFP常呈陽性，肝未分化胚胎性肉瘤超聲上通常變現為實性，而CT上呈囊性，且AFP正常，可作為鑒別點，最終診斷需依賴病理檢查。2、肝細胞癌主要好發于30～60歲成人，CT增強表現為“快進快出”特點，多數AFP常呈陽性，鑒別不難。3、膽管細胞癌CT平掃病灶常表現為相對較均勻低密度；因膽管細胞癌為乏血供腫瘤，其增強掃描動脈期病灶多表現為周邊輕度強化，延遲期強化減退；常伴有腫瘤標志物-CA19-9異常升高，容易鑒別。4、肝間葉性錯構瘤表現與本病相似，但錯構瘤囊壁光整且分隔較薄，囊內軟組織密度影或壁結節較少見，且多見于2歲左右幼兒，男多于女，CT平掃表現為較大囊性占位，壁光滑、邊緣清楚，其內含多發大小不等囊腔，本病多為單房囊狀，鑒別不難。

綜上，當兒童行腹部超聲發現巨大實性占位，CT發現肝單發巨大低密度類圓形囊性或囊實性腫塊，密度不均，界清，增強呈持續不均勻輕-中度強化，且AFP正常時，需考慮該疾病，明確診斷仍需依賴于術后切除的大體病理學檢查結果。