伴或不伴HIV/AIDS肝衰竭患者臨床特征分析

田澤敏 田翀

肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損傷，我國引起肝衰竭的主要原因是HBV[1]。由于傳播途徑相同，HIV與HBV有很高的重疊感染率，肝臟疾病已成為HIV/AIDS患者死亡的重要原因[2]。本研究通過對HIV/AIDS肝衰竭患者與非HIV/AIDS肝衰竭患者臨床特征進行比較，為臨床提供參考。

資料與方法

一、研究對象

2017年1月至2020年8月重慶市公共衛生醫療救治中心收治的HIV/AIDS肝衰竭患者47例，非HIV/AIDS肝衰竭患者108例，完成臨床資料收集。肝衰竭參照《肝衰竭診治指南(2018年版)》[1]的診斷標準，HIV/AIDS參照《中國艾滋病診療指南(2018年版)》的診斷標準。

二、療效判斷標準

以患者出院時癥狀、體征及實驗室檢查結果作為判斷依據。臨床治愈：臨床癥狀消失，黃疸消退，肝功能指標基本恢復正常，PTA/INR恢復正常。臨床好轉：臨床癥狀及體征明顯好轉，肝功能指標明顯好轉(TBil<5×ULN，PTA>40%或INR<1.5) 。治療無效：臨床癥狀及體征無改善，肝功能指標、PTA/INR無明顯改善或加重；其中自動出院判為無效。④死亡：住院期間死亡。

三、觀察指標

實驗室檢查中HBV DNA、SCRP、PCT、乳酸、TBil、ALT、AST、GGT、PT、INR、AFP、Cr以入院期間最高結果記錄，WBC、Hb、HCT、Alb、膽堿酯酶、CD4+T淋巴細胞以入院期間最低結果記錄。

四、統計方法

結 果

一、一般資料

47例HIV/AIDS肝衰竭患者中，男性41例，女性6例，年齡為(46.6±10.7)歲。中位住院時間17 d。無癥狀HIV感染者3例，AIDS患者44例。HAART治療22例，住院期間4例啟動治療，6例暫停治療，8例調整治療方案，4例維持原方案。入院前主要治療方案為拉米夫定+替諾福韋+依非韋倫，住院期間主要治療方案為拉米夫定+替諾福韋+多替拉韋。重疊HBV感染33例，HCV感染2例，HBV和HCV混合感染2例；規律治療乙型肝炎10例。結核病11例，4例入院前確診并治療，7例入院后確診并治療；真菌感染16例(10例為口腔真菌感染)；其他機會性感染13例，其中皰疹病毒感染2例，肺孢子菌肺炎2例，巨細胞病毒感染8例，弓形蟲腦病1例，馬爾尼菲籃狀菌病2例；肝癌1例。所有患者住院期間均行保肝、退黃藥物治療。1例治愈，16例好轉，29例無效，1例死亡，無效/死亡30例(63.83%)。

108例非HIV/AIDS肝衰竭患者中，男性84例，女性24例，年齡為(47.6±13.3)歲，中位住院時間20.5 d。HBV感染78例，HCV感染1例，HBV和HCV混合感染1例；HBV規律治療9例。結核病21例，均為入院前確診并治療；真菌感染4例(3例為口腔真菌感染)；肝癌10例。所有患者住院期間均行保肝、退黃藥物治療。1例治愈，62例好轉，39例無效，6例死亡，無效/死亡45例(41.67%)。

兩組間性別、年齡、住院時間差異無統計學意義(P>0.05)；HIV/AIDS肝衰竭患者真菌感染率為34.04%(16/47)高于非HIV/AIDS肝衰竭患者3.70%(4/108)(P<0.05)；HIV/AIDS肝衰竭患者HBV規律治療率21.28%(10/47)明顯高于非HIV/AIDS肝衰竭患者8.33%(9/108)(P=0.023)；兩組間無效/死亡比例差異有統計學意義(P=0.011)。

二、病因

47例HIV/AIDS肝衰竭患者中，由肝炎病毒所致28例(59.57%)，由藥物所致18例(38.30%)，由HBV導致的肝衰竭所占比例最高為27例(57.45%)，引起肝衰竭的藥物主要為HAART藥物21.28%(10例)，抗結核藥物8.51%(4例)和中藥4.26%(2例)。108例非HIV/AIDS肝衰竭患者中，由肝炎病毒所致77例(71.30%)，由藥物所致24例(22.22%)，由HBV導致的肝衰竭所占比例最高69.44%(75例)，引起肝衰竭的藥物主要為抗結核藥物19.44%(21例)。HIV/AIDS肝衰竭患者藥物因素所占比例明顯高于非HIV/AIDS肝衰竭患者，差異有統計學意義(P=0.038)。

三、分型

兩組患者均以慢加急性(亞急性)肝衰竭為主，分別有33例(70.21%)及71例(65.74%)；其次為亞急性肝衰竭、急性肝衰竭、慢性肝衰竭，組間差異無統計學意義(P>0.05)。

四、實驗室指標

HIV/AIDS肝衰竭組的SCRP、PCT、PT、INR高于非HIV/AIDS肝衰竭組，Alb、CHE、CD4+T淋巴細胞低于非HIV/AIDS肝衰竭組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組肝衰竭患者實驗室指標比較

五、并發癥

HIV/AIDS肝衰竭患者并發癥發生率最高的為感染，其次分別為漿膜腔積液和肝性腦病。感染以腹膜炎和肺炎為主，分別占感染者的66.67%和42.42%。非HIV/AIDS肝衰竭患者并發癥發生率最高的為感染，其次分別為漿膜腔積液和消化道出血。感染以腹膜炎和肺炎為主，分別占感染者的68.85%和40.98%。HIV/AIDS肝衰竭組肝性腦病發生率明顯高于非HIV/AIDS肝衰竭組，差異有統計學意義(P=0.020)。見表2。

表2 兩組肝衰竭患者并發癥發生情況比較[例(%)]

討 論

本研究中，肝衰竭患者主要病因均為肝炎病毒，由HBV導致的肝衰竭所占比例最高，而規律抗HBV治療能夠減少因HBV導致肝衰竭的概率。HBV規律治療的患者非HIV/AIDS肝衰竭組低于HIV/AIDS組間，可能與我國對AIDS患者實行免費抗病毒治療有關，HAART既對HBV有較好的抑制作用，又可有效抑制HIV復制。

本研究兩組肝衰竭患者次要病因均為藥物，HIV/AIDS組引起肝衰竭的藥物主要為HAART藥物，非HIV/AIDS組引起肝衰竭的藥物主要為抗結核藥物。所有病因為抗結核藥物的患者，均為在院外服用抗結核藥物期間出現肝臟損傷。抗結核藥物肝毒性強，在治療過程中，應特別注意肝功能監測。HIV/AIDS肝衰竭患者病因中藥物因素所占比例明顯高于非HIV/AIDS肝衰竭患者。可能由于HIV/AIDS患者存在多種機會性感染需治療，肝毒性藥物使用的概率更大，且HAART有肝毒性，使藥物因素所占比例更大。

兩組肝衰竭患者并發癥發生率最高的均為感染，HIV/AIDS肝衰竭患者SCRP、PCT水平，真菌感染率明顯高于非HIV/AIDS肝衰竭患者。PT、INR常用于肝病嚴重程度評估，肝炎肝衰竭患者入院后觀察PT、INR的動態變化有助于判斷預后以指導治療[3]。HIV/AIDS肝衰竭組的PT、INR明顯高于非HIV/AIDS組，而Alb、CHE、CD4明顯低于非HIV/AIDS肝衰竭組，兩組間無效/死亡比例差異有統計學意義。

HIV/AIDS肝衰竭患者肝臟損傷更嚴重，肝臟合成功能更差，無效/死亡比例更高。原因有以下幾點：①HBV重疊感染：HIV為非嗜肝病毒，所引起的肝臟損傷比較輕微[4]。HIV與HBV之間通過多種機制相互影響疾病的進展及轉歸，加重肝損傷與免疫缺陷。與HIV或HBV單獨感染相比，HIV HBV共感染患者的總體病死率、肝臟相關病死率、住院率及肝癌風險升高[5]。合并HIV感染可增加HBV前C區肝病進程相關的變異，而HBV亦可加快HIV的免疫進程[6，7]。HIV-HBV共感染患者，HIV、HBV病毒載量更高，肝功能損傷較單純HIV感染者更嚴重，發展為肝衰竭的危險性明顯升高[8-11]。②機會性感染：HIV/AIDS患者存在多種機會性感染，本研究真菌感染率明顯升高，使用肝毒性藥物機會增加。③細胞免疫損傷：HIV破壞機體細胞免疫，CD4+T淋巴細胞數量明顯減少，導致機體免疫功能低下。④HAART的肝毒性：肝毒性是HAART治療的常見不良反應，HBV/HCV共感染可以使HAART相關的肝毒性增加3倍[12]。⑤并發癥：HIV/AIDS肝衰竭組肝性腦病發生率明顯升高，肝衰竭患者的病死率與并發癥相關，并發癥越多病死率越高，發生3種或3種以上并發癥患者的病死率高達98.2%[13]。

病因治療在肝衰竭的治療中占據重要地位[14]，為HIV-HBV共感染患者制定合理的抗病毒方案，充分考慮HAART的肝毒性，特別注意在抗病毒治療的基礎上治療機會性感染，使用肝毒性藥物時的肝功能保護。有效防治感染、肝性腦病等并發癥對降低患者病死率有益。

本研究存在不足之處，納入的病例數量有限，且是回顧性研究臨床，資料欠完善，感染階段、治療方案等因素不可控。今后有待增加樣本量，開展更加細致嚴謹的研究驗證。