基于全科醫生丙肝認知現狀探索基層丙肝消除策略

賀娜 郝帥 郝蓉 馮鞏 孔繁嬌 任晫煦 徐美琪 張勝利

丙型肝炎(簡稱“丙肝”)是由丙型肝炎病毒引起的一種常見傳染病。隨著直接抗病毒藥物(direct-acting antiviral agents，DAA)的問世，丙型肝炎成為第一個可以被治愈的慢性病毒感染性疾病[1]。我國已將DAA納入國家醫保，其價格大幅下降，為丙型肝炎患者得到有效、可及、可負擔的規范治療提供了強有力的保障。而目前制約我國實現世界衛生組織(World Health Organization，WHO)提出的“2030 年消除丙型肝炎公共衛生威脅”的戰略目標的因素主要有患者隱匿性、非專科漏診率較高、銜接轉診率較低等[2-4]。隨著不同模式的院內丙型肝炎微消除的推廣，醫院丙型肝炎診治率得到大幅度提升[5-6]。作為基層居民健康“守門人”的全科醫護人員，亦是丙型肝炎微消除不可忽視的重要力量[7]。因此，建立以全科醫生主導的丙型肝炎微消除模式，不僅是院內丙型肝炎微消除的重要補充，更是助力WHO2030消除戰略的舉措之一。本研究通過隨訪丙型肝炎患者診治現狀和調研全科醫生對于丙型肝炎防治認知，以此探討基層丙型肝炎微消除策略與管理，以便為我國全面開展丙型肝炎消除，創建“沒有肝炎的未來”貢獻更多力量。

資料與方法

一、高等院校直屬三級甲等醫院近三年丙型肝炎患者隨訪

檢索2017年至2020年三年院內丙型肝炎檢測結果，對抗-HCV結果陽性而未行HCV-RNA檢測患者、單次行HCV-RNA檢測結果即為陽性患者及多次行HCV-RNA檢測而末次結果仍為陽性的三類患者進行電話隨訪。隨訪內容主要包括患者丙型肝炎診斷情況及原因、丙型肝炎治療情況及原因及簡要宣教丙型肝炎防治常識等，并在隨訪后發送內容精簡概括的短信。本研究通過西安醫院第一附屬醫院倫理委員會倫理審批(No.XYFYY2020LSK-029)。

二、調研全科醫生丙型肝炎防治認知

(一)研究對象 本次調查基層全科醫生(包括全科醫生、轉崗全科醫生)286名為研究對象。本研究納入標準：在知情同意的情況下自愿參加本次調查的全科醫生；能夠獨立完成電子設備端問卷調研。排除標準：由于各種原因無法積極配合調研；調查期間無法聯系到全科醫生。

(二)調研方法 根據文獻、指南等內容制定合適的問卷，問卷內容包括訪者基本信息、對丙型肝炎的認識、丙型肝炎政策的了解和丙型肝炎預防與治療四部分。問卷采用1～5級計分標準，1為完全不了解，5為完全了解。問卷信度分析提示，總問卷以及各因子的Cronbach’s α波動在0.87～0.93之間；效度分析提示，KMO=0.795，P<0.001，問卷具有較好的信效度，適用于此次調研。

三、統計學分析

結 果

一、高等院校直屬三級甲等醫院近三年丙型肝炎患者診治現狀隨訪數據結果

此次電話隨訪共480人，結果顯示：失訪患者共計215例(44.79%)，包括電話聯系空號者84例，無法接通者119例，電話非本人者12例；已治愈患者62例(12.92%)；未治療患者77例(16.04%)，其中未診斷(不知情)患者15例(19.5%)，已診斷未重視患者46例(59.7%)，已診斷但因經濟原因未治療者16例(20.8%)；正在治療的患者60例(12.50%)，其中服用DAA患者30例，服用高仿直接抗病毒藥物患者29例，服用中藥等其他藥物患者1例；拒絕接受治療患者36例(7.50%)；已死亡患者30例(6.25%)。

二、全科醫生丙型肝炎防治問卷調研基本資料

在本次研究共回收問卷291份，有效問卷287份，無效問卷4份，有效回收率98.6%。參與調研的287名全科醫生中，男145例(50.5%)，女142例(49.5%)；年齡：26～30歲26人(9.1%)、31～35歲25人(8.7%)、36～40歲68人(23.7%)、40歲以上158人(55.1%)；學歷：中專37人(12.9%)、大專60人(20.9%)、本科166人(57.8%)、研究生24人(8.4%)；基層工作時間：0～2年11人(3.8%)、2～5年99人(34.5%)、5年以上177人(61.7%)。

三、基層全科醫生調查問卷結果

此次問卷調查顯示，16.38%的全科醫生完全不了解丙型肝炎是可治愈的疾病；18.12%的全科醫生完全不了解丙型肝炎的最新治療方案；16.37%的全科醫生對WHO提出的“2030 年消除丙型肝炎公共衛生威脅”的戰略目標不了解，20.91%人完全不了解國家醫保目錄中DAA的藥品，還有4.53%完全不了解我國對病毒性肝炎的防治提出的國家級戰略規劃，詳見圖1。

圖1 基層全科醫生丙型肝炎認知結果

四、全科醫生個人基本特征和丙型肝炎疾病認知得分情況分析

為了解基層社區全科醫生性別、年齡、學歷和基層工作時間與對丙型肝炎疾病的認知情況之間的關系，采用單因素方差檢驗，進行差異性比較。結果顯示各因素在丙型肝炎疾病認知方面都具有統計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 基層全科醫生丙型肝炎認知分析

五、全科醫生對丙型肝炎疾病認知多因素分析

在上述單因素分析的基礎上，進一步對存在差異的變量進行二元Logistic回歸分析，以挖掘全科醫生在丙型肝炎疾病認知方面的獨立影響因素，詳見表2、表3。

表2 各個變量賦值情況

表3 基層全科醫生丙型肝炎認知多因素分析

討 論

本研究結果表明：在未治療患者中，不知曉病情者比例19.5%，已診斷但未重視者比例達59.74%，提示非感染、肝病專科醫生對于丙型肝炎的篩查和診治及宣教未予以足夠的重視；而正在服藥治療患者中將近一半患者服用高仿藥物，訪其原因均認為丙型肝炎治療藥物過于昂貴，完全不了解現行丙型肝炎藥物相關政策及價格。由此可見，目前丙型肝炎規范診治及消除的主要瓶頸是提升首診醫生對于丙型肝炎的重視度及公眾對于丙型肝炎防治政策的知曉率。本研究在“全科醫生主導丙型肝炎微消除研討會”中做一問卷調研，結果表明對于丙型肝炎疾病的知曉度及其傳播途徑、高危人群認知較高，而對于丙型肝炎是現在為數不多可治愈的疾病，其最新治療方案，即口服DAA，知曉率相對較低，與新加坡以及世界肝炎聯盟等的研究公眾對丙型肝炎認知度低的結果相似[8-9]。由此可見，進一步提升基層全科醫生丙型肝炎規范診治的能力與認知是全球普遍需求。同時需要說明的是，在問卷調查前曾舉行了首場針對全科醫生的丙型肝炎規范診治講座，這也就說明未參加講座的全科醫生，對以上關鍵問題的認知可能更低。本研究發現獨立影響全科醫生丙型肝炎認知因素主要為性別、年齡和學歷。年輕的基層全科醫生較高年齡丙型肝炎認知情況高，分析其原因一方面可能與新媒體對于丙型肝炎專業知識的推送及現代電子文獻等及時獲取有關，另一方面可能與丙型肝炎的隱匿性、長期無癥狀易被臨床忽視有關。此外，高學歷全科醫生較低學歷丙型肝炎認知高，主要考慮到高學歷的全科醫生對疾病的認識和防治工作掌握較為完整，知識儲備較完善，能夠積極銜接國內外丙型肝炎相關的最新信息。在性別方面所顯示的顯著度，可能存在樣本量較少等原因。

基于以上存在的問題，筆者初步建立“肝病專家進基層，全科醫生進社區，篩查防治進居民”的丙型肝炎消除策略，要點如下：①加強基層社區丙型肝炎防治的專業培訓，在全科醫師協會、肝病、感染病學會及中聯肝等專業組織的帶領下，對于慢病管理集中的社區，組織開展由省市級肝病專家主導的丙型肝炎規范化防治培育工作；②全科醫生應當做好丙型肝炎微消除的健康教育工作，進行丙型肝炎基本知識和丙型肝炎治療用藥的醫保政策宣教，從而提高丙型肝炎主動篩查率；③巡講專家可根據所在醫院特征建立醫院—社區—全科醫生丙型肝炎患者轉診就醫的綠色通道，結合我國目前全力推進的分級診療政策，將丙型肝炎診療資源下沉[11]；④加強對丙型肝炎高危人群的篩查和管理，采取綜合性干預措施，阻斷和降低丙型肝炎的危險傳播[12]；⑤建立由全科醫生指導的丙型肝炎隨訪工作小組，通過微信、電話或上門隨訪等多種形式，加強患者管理。對于丙型肝炎肝外并發癥較高的患者人群，如糖尿病、高血壓等，需要全科醫生團隊定期進行丙型肝炎抗體監測等。

上述初步策略，同時結合社區自身特色，不斷加強基層全科醫生丙型肝炎防治能力，持續推進以全科醫生主導、巡講、篩查、治療、隨訪的基層丙型肝炎微消除策略，不僅是全球丙型肝炎消除戰略目標的重要組成部分，也可為我國實現WHO2030年消除丙型肝炎公共威脅的目標作出貢獻，亦可以為慢性病管理能力全面提升提供參考與借鑒。