基于代謝車的營養管理方案在肝病患者中的應用

雷雷,王雯,趙妍娟,韓雙印,蔣秋煥

肝病包括肝炎、肝硬化、肝部腫瘤等疾病，發病后患者常出現惡心、嘔吐等消化不良的癥狀，從而導致能量攝入減少。同時，由于肝臟攝取蛋白能力下降、腫瘤消耗[1]、內毒素水平增高等[2]，51.9%的肝病患者可存在不同程度的營養不良[3]。因此，肝病患者治療期營養支持至關重要。目前，肝病患者營養治療方案的制訂通常根據Harris-Benedict(H-B)公式估算出患者的基礎能量消耗(Basal Energy Expenditure, BEE)，通過乘以活動系數或應激系數得到患者每日能量的需要量[4]。但此方法在測算時針對的是歐美國家的人群，測算亞洲人代謝特點時可能會存在偏差。一項研究對新加坡21～40歲正常體質量男性采用H-B公式計算BEE，結果發現高于靜息能量消耗(Rest Energy Expenditure, REE)6.0%左右[5]。有文獻指出，根據H-B公式所計算的能量消耗預測值進行營養支持治療，約50%的患者處于過度營養或營養不足的狀態，影響患者的康復[6]。因此，建立個體化的治療方案必須以更加真實的能量代謝需求為依據。間接能量測定系統(Indirect Calorimetry, IC)，又稱代謝車(Calorimetric Metabolic Cart, CMC)，通過密封的機械通氣管路，測量一定時間內吸入氣和呼出氣中氧和二氧化碳的濃度差和總氣體量，計算出該時間段的耗氧量、二氧化碳產物，同時精確計算出呼出氣的體積，由此推算出實際患者的總能量消耗，具有精準性高、便捷、可動態監測等特性，因能檢測實際能量消耗，而具有較高的臨床實用價值[7]。本研究將基于CMC的營養管理方案應用于肝病患者營養支持治療，并探討其應用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年8月至2021年1月在河南省人民醫院確診入院的肝病患者。納入標準：①年齡20～90歲；②入院診斷為各類型肝炎、肝部腫瘤、肝硬化等肝病；③無手術禁忌證，無嚴重心、肝、腎功能障礙；④患者及家屬同意參加此研究并簽署知情同意書。排除標準：①并存心理、精神障礙等疾病，以及配合研究有困難；②住院不滿10 d，無法收集有效數據。共納入患者178例，采用隨機數字表法將患者分為常規組88例、干預組90例，兩組一般資料比較，見表1。本研究經河南省人民醫院倫理委員會審查通過。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2方法

1.2.1干預方法

兩組均于入院第1天開始營養干預。

1.2.1.1能量供應量計算方法 常規組采用H-B公式[8]計算每日能量供應量，每日能量供應量(kcal/d)=BEE×C×活動系數×體溫校正系數(C為性別校正系數，男為1.16，女為1.19。因體溫每升高1℃，基礎代謝率增加10%，故體溫校正系數為體溫升高1℃系數1.1，體溫升高2℃系數1.2)[9]。BEE(男)(kcal/d)=(66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7550A)，BEE(女)(kcal/d)=(655.0955+9.4634W+1.8496H-4.6756A)；其中W為體質量(kg)，H為身高(cm)，A為年齡(歲)。干預組根據CMC能量消耗測算方法獲得每日能量供應量，每日能量供應量(kcal/d)=REE×活動系數。REE采集：采用靜息能量消耗測定儀(美國麥加菲 Express CCM)進行REE測定。每次測量前對機器進行預熱和容積、氣體定標。測量時間選擇在上午8：30～11：30，患者空腹或禁食2 h以上，在24～26℃室溫、濕度45%～60%和大氣壓101.0～102.4 kPa的環境中，測量時使患者連續5 min內處于耗氧量、二氧化碳產物變化小于10%的穩定狀態，安靜平臥或靜坐30 min后平臥于檢查床上，連接面罩和傳感器，連續測試15～20 min，出現3個穩態后停止。期間避免吸痰、翻身、更衣、采血等護理操作。活動系數則根據Valentini等[10]建議，系數1.0為臥床，基本無自主活動；1.1為臥床，可以坐，上肢積極活動；1.2為可以起身如廁，洗浴；1.3為每天在走廊行走步數。

1.2.1.2營養支持落實方法 兩組營養支持方法一樣。首先行飲食指導，包括飲食原則、目標能量、三大營養元素指標、維生素補充建議等，同時了解患者的飲食禁忌。然后由營養師針對患者能量供應要求使用食物交換份法，制訂6份食譜供患者依據自己的口味選擇，并給予患者及其家屬食物和產能營養素推薦攝入量小冊子，根據患者實際需求量為患者安排具體飲食內容；鼻飼者為經鼻-胃、十二指腸營養管根據三大營養物質需求給予經過測算的食物腸內營養混懸液。腸外營養則為經CVC管路輸液泵泵入“全合一”營養液。由葡萄糖和脂肪乳劑兩種能源進行能量供應，糖∶脂為(1.2～1.5)∶1.0[11]。

1.2.2評價方法 分別在入院時(T0)，治療第10天(T1)，由營養師對患者的營養狀況指標(前白蛋白、白蛋白)進行測算。前白蛋白通過免疫比濁法測定，白蛋白采用溴甲酚綠比色法測定。

2 結果

2.1不同年齡段不同性別患者入院時REE比較 見表2。

表2 不同年齡段不同性別患者入院時REE比較(n=178)

2.2不同年齡段患者REE與BEE測量值比較 見表3。

表3 不同年齡段患者REE與BEE測量值比較(n=178)

2.3兩組不同時間血清前白蛋白、血清白蛋白比較 見表4。

表4 兩組不同時間血清前白蛋白、血清白蛋白比較

3 討論

3.1采用H-B公式測量的不足 肝病患者肝臟攝取蛋白能力下降，營養物攝入減少，丟失增加，大多數患者均有不同程度的營養不良。不同年齡段、不同性別的肝病患者對營養需求的敏感度存在差異，有研究表明基礎代謝水平與性別、年齡存在顯著關系[12]。本研究在入院時使用CMC，采用靜息能量消耗測定儀進行REE測定監測患者每日能量需求，對入院患者進行性別、年齡的分層，發現男性患者的每日能量需求在各年齡段均高于女性，同時發現男性患者隨著年齡的增大，每日能量需求會逐漸下降，并且組內有統計學差異。而女性患者隨年齡的增大，每日能量需求沒有統計學差異，但是會呈現下降的趨勢。這可能與年老后人體機能水平下降，甲狀腺激素、生長激素等激素水平降低，肌肉組織和臟器功能減退，運動減少有關[13-14]。 而H-B公式無法考慮到患者的個體化差異水平的因素，因此造成了預估值的不準確。因此推薦在臨床中采用CMC進行患者能量需求的測算。

3.2CMC在營養需求測算中有明顯優勢 由于每例患者病情、體質的不同，其能量需求也有個體化差異[15],如何制訂個體化的營養治療方案，機體能量消耗值的測定極為重要。目前對于能量消耗與需求的預測主要有兩種方法，一種是臨床上采用較多的H-B公式估算出患者的BEE再乘以應激程度系數，作為患者每日能量的需要量，其優點是方法簡單、迅速，無經濟負擔[4]；另一種是采用CMC，其結果不是經過固定公式計算得出，而是實時監測，受到主觀因素干擾小，更加接近于真實值，是一種精確估計人體能量消耗的方法，被認為是確定人體能量消耗的金標準[16]，但是每次測量的經濟成本較高[7]。

本研究顯示，常規組入院時H-B公式計算值(1 379.40±237.17)kcal/d，CMC組選用CMC測量值(1 618.79±383.40)kcal/d，與Song等[5]研究結果不一致，可能是調查人群不同導致的差異。入院時兩組患者血清前白蛋白、血清白蛋白均無統計學差異，分別根據兩種能量需求結果進行營養干預，治療10 d后干預組血清前白蛋白、白蛋白水平顯著高于常規組(均P<0.01)，說明干預組的營養指標優于常規組，提示CMC所測定的患者能量消耗值來確定的營養治療方案的效果更好，可能更符合肝病患者治療期的每日能量需求。

本研究進一步發現，20～74歲患者的REE與BEE測量值存在統計學差異(P<0.05，P<0.01)，而75～89歲患者的REE與BEE測量值無統計學差異(P>0.05)，提示對于75歲以上患者使用H-B公式進行測算，可以減少患者因檢查帶來的不適、降低患者的住院經濟成本。這進一步證實，臨床上根據傳統的H-B公式估算預測的肝病患者治療期能量消耗是欠精確的，實測值可能大于或者小于H-B公式推薦值，如果按照H-B公式給予能量，可能造成能量不足或能量過剩的情況。給予過少的能量供應，影響患者恢復；給予能量超過需求值，營養治療效果不一定好，并且能量供給越高，營養治療費用越高[17]。需要注意的是，在能量消耗與需求的測算中，需要根據每例患者獨特的體質、代謝水平與病情制訂個性化方案。

4 小結

CMC在能量消耗測定方面有其優越性，具有精準性高、便捷、可動態監測等特性，相較于H-B公式測定的BEE而言，它可以對能量消耗進行直接測定，因此具有更高的臨床實際參考價值。能量消耗受影響因素多，并非所有患者都遵循相同的規律，CMC測定的患者能量需求更準確，使用CMC測定的患者每日能量需求的效果更好。但本研究混雜因素多，樣本量較少，且干預周期短，結論仍有待于大規模的臨床研究證實。今后可增加樣本量、延長干預周期、根據疾病類別等因素進行分層研究，以提高數據可靠性，更好地為臨床應用。