遠程監控對居家自動化腹膜透析患者容量管理的影響

田素革,張靜,郭文杰,鄭艷平,曲哲,張麗娜,顧玥

自動化腹膜透析(Automated Peritoneal Dialysis，APD)是終末期腎臟病(End-stage Renal Disease，ESRD)治療方式之一，其利用自動化循環機器在患者睡眠中完成居家腹膜透析治療[1]，具有使用方便、易調整透析劑量，白天可自由安排日常活動或參加力所能及的工作，使患者重返社會等優點，是未來腹膜透析發展的方向和趨勢[2]。容量超負荷(攝入量大于排出量)是腹膜透析患者常見臨床問題之一，是導致腹膜透析患者死亡的主要原因[3-4]，維持容量平衡是腹膜透析成功的關鍵[5]。國內外對于腹膜透析患者容量超負荷發生率報道各不一致，但發生率均較高，達60%以上[6-7]，維持腹膜透析患者容量平衡是臨床亟待解決的重要問題。腹膜透析以居家治療為主，因此有效的院外隨訪和居家管理尤為重要。遠程監控(Remote Monitoring，RM)是一種技術能夠監測臨床環境之外的患者，用一種設備或軟件可搜集患者臨床數據，并將數據傳輸到醫院或其他地方進行監測和分析,醫療專業人員根據接收到的遠程監控數據，可啟動預防性干預或更改患者處方[8]。遠程監控已顯示出對糖尿病等慢性疾病患者的管理益處[9-10]。我院腹膜透析中心自2020年6月對所隨訪管理的居家APD患者實施遠程監控，對患者容量管理有積極影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年6～11月在河南省人民醫院腹膜透析中心隨訪管理的居家APD患者。納入標準：年齡≥18歲；穩定APD≥3個月；自愿參加本研究，簽署知情同意書；資料完整。排除標準：急性病或同時行血液透析治療；精神障礙、認知功能障礙；并存其他嚴重并發癥。共納入74例患者。根據隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組各37例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已獲得醫院倫理委員會批準[(2020)-倫理新技術(1-55號)]。6個月觀察期內無患者脫落、退出，無患者轉血液透析、腎移植或死亡。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預方法

1.2.1對照組 腹膜透析護士通過電話或微信每周1次了解患者近期居家腹膜透析操作情況、身體是否有異樣、腹膜透析液進出及尿量情況、用藥情況、飲食情況、血壓、體質量、腹膜透析導管以及到導管出口的情況。腹膜透析護士根據上述情況，給予患者指導意見，必要時向腹膜透析醫生反饋，共同制訂干預方案。患者如有特殊情況或疑問，可及時就診或電話、微信溝通。特殊需要(如依從性差、并發癥頻繁、行動不便復診患者，需評估其居家腹膜透析環境及操作，了解其社會關系)時醫護人員對患者進行家庭隨訪。

1.2.2觀察組

1.2.2.1成立遠程監控管理小組 根據《自動化腹膜透析治療中國專家共識》[2]，組建遠程監控管理小組，小組成員主要由1名專職腹膜透析醫生、1名專職腹膜透析護士組成，需要時還可聯系其他學科兼職固定人員如營養師。腹膜透析醫生主要負責解讀透析數據，評估患者的臨床狀況，調整透析和用藥處方，制訂隨訪方案。腹膜透析護士主要職責是定期隨訪，了解并記錄患者的一般狀況；評估患者容量負荷、營養、心理健康、自我管理能力和導管功能狀況等，并對患者進行宣教。其他學科人員主要為患者提供涉及本領域的專業干預和指導。

1.2.2.2建立遠程監控平臺 該平臺由一軟件開發公司與我院腎內科共同開發，分為醫護端、患者端和設備端。遠程監控管理小組經計算機或手機界面輸入各自的用戶名和密碼可以登錄醫護端。醫護端包括6個模塊，分別是檔案管理(患者基本信息)， 透析效果(評估透析質量的相關生化指標和量表，其中生化指標由腹膜透析護士根據檢驗單結果錄入)，今日指標(透析模式、透析次數、注入量、引流量、超濾量、灌入時間、引流時間、24 h尿量、血壓、體質量等容量相關指標)，檢驗單(患者日常門診隨訪和住院檢查的單據)，醫患互動(遠程視頻、遠程處方調整、隨訪指導、健康教育)，統計分析(自動統計分析“每日指標管理”和“透析效果”模板中相關監測指標變化，對未上傳的監測指標數據和已上傳但超過正常閾值范圍的監測指標數據將生成消息提醒，幫助醫護人員早期識別患者異常情況)。患者通過手機或計算機界面輸入身份證號進行實名認證后即可登錄患者端。患者端包括3個模塊，分別是患者檔案(患者一般資料)，自我監測(患者24 h尿量、自測血壓、體質量，水鹽攝入量，上傳檢驗單等)，健康助手(健康教育資料、與醫護人員遠程視頻、咨詢)。設備端是由APD機將患者每日透析數據如透析模式、透析次數、注入量、引流量、超濾量、灌入時間、引流時間自動上傳至遠程監控云端數據庫；接收醫生發出的處方調整命令，患者在APD機屏幕界面點擊“確認”即可及時實現遠程處方調整。

1.2.2.3干預方案 在對患者實施遠程監控前，由腹膜透析護士培訓患者遠程監控平臺患者端使用方法，并告知患者上傳監測指標的數據如24 h尿量、血壓、體質量，水鹽攝入量的目的和重要性。在對患者實施遠程監控期間，遠程監控管理小組每日查看患者透析指標變化及系統所提醒的異常信息，及時、主動給予患者處理措施和專業指導。另外小組每周對患者隨訪1次，每次隨訪約30 min，但若患者病情變化，調整隨訪頻率和時間。隨訪時，腹膜透析護士利用醫護端醫患互動模塊向患者發送視頻邀請，患者同步收到，進行面對面視頻通話，在視頻通話過程中除了解答患者疑惑外，還觀察患者身體有無出現水腫，是否出現腹膜炎和導管相關感染，同時根據醫護端統計分析模塊近1周統計分析結果，評估患者是否出現容量超負荷、導管功能障礙等，并給予患者具體指導，根據患者病情，每周有針對性向患者推送健康科普資料。另外患者如有個體化需求可以在正常工作時間通過患者端健康助手模塊發送留言向腹膜透析醫護人員尋求專業指導，腹膜透析醫護人員將及時給予回復。患者如未遵醫上傳自我監測指標至醫護端、未接收醫生發出的處方調整指令或未查閱健康科普資料，腹膜透析護士每日查看醫護端統計分析、今日指標、醫患互動模塊時會收到消息提醒，則利用遠程監控平臺醫患互動模塊與其進行視頻通話，指導、監督其完成相關處方的調整、資料的學習和相關指標的測量、計算和上傳。

1.2.3評價方法 于干預前和干預后6個月由研究團隊的1名專職腹膜透析護士和1名專職腹膜透析醫生在腹膜透析中心于患者復診時共同收集資料和測量客觀指標。①容量相關知識：使用易春燕[11]研制的容量相關知識調查表評估。該調查表共15個條目,每個條目得分為1～3分，總分為45分，得分越高，表示患者容量控制相關知識水平越高。經檢驗該量表Cronbach′s α系數為0.607。②容量自我管理行為：使用許義等[12]編制的腹膜透析患者容量管理行為量表評估。該量表包含8個條目，各條目采用4級評分法，其中“從不”計0分、“偶爾”計1分、“經常”計2分、“總是”計3分，得分越高提示患者容量管理行為水平越高。該量表具有良好的信度、效度，其中內容效度為1.0，Cronbach′s α系數0.926。③容量負荷相關指標。體內水剩余(Over Hydration，OH)采用人體成分分析儀(Body Composition Monitor，BCM，費森尤斯公司生產)檢測患者水負荷情況。測量前插入芯卡并輸入患者的性別、年齡、身高、體質量等信息，患者需放空腹透析液。測量時患者取平臥位，分別在右手背掌指關節、腕關節，右足背跖趾關節、踝關節貼覆專用電極片并連接測量儀，等待2 min后測。OH值越大，體內水剩余越多[13-14]。血壓：測量時固定體位，周圍環境安靜，患者處于平靜休息狀態測3次取平均值。

2 結果

2.1兩組干預前后容量相關知識和容量自我管理行為得分比較 見表2。

表2 兩組干預前后容量相關知識和容量自我管理行為得分比較 分，

2.2兩組干預前后容量負荷相關指標比較 見表3。

表3 兩組干預前后患者容量負荷相關指標的比較

3 討論

3.1遠程監控能提高APD患者容量管理認知水平 研究表明，正確的認知是促使人們采取有益于健康行為的基礎[15-16]，因此，有必要提高患者容量管理相關知識水平。 表2結果顯示，對照組和觀察組干預后容量相關知識調查表得分較干預前顯著提高(均P<0.01)，且觀察組顯著優于對照組(P<0.01)，說明遠程監控能夠更進一步提高患者對腹膜透析容量管理相關知識的掌握程度。這可能因為接受常規隨訪管理的APD患者主要通過腹膜透析護士電話或微信隨訪時的口頭健康教育獲取容量管理知識，但相關信息繁雜、無針對性，患者易混淆和遺忘，對相關知識接受度相對緩慢。而接受遠程監控居家APD患者相對常規隨訪管理的APD患者，每日上傳自我監測指標結果，腹膜透析護士每日查看相關結果，可及時、準確發現患者容量控制需求，由此可對不同患者給予個性化、有重點的教育，推送有針對性的健康教育資料，且可遠程監督患者查看、學習相關資料，對未學習者及時督促，因而提高患者容量管理相關知識掌握程度。

3.2遠程監控能提高APD患者容量自我管理行為水平 有效的容量管理行為可改善透析患者容量超負荷狀態，降低相關并發癥的發生[17-18]，因此有必要提高患者容量自我管理行為水平。 表2結果顯示對照組和觀察組干預后容量管理行為量表得分高于干預前(P<0.05，P<0.01)，且觀察組顯著優于對照組(P<0.01)，說明遠程監控相對常規隨訪管理更能提高患者容量管理行為水平。這可能主要是因為遠程監控可使醫護人員實時掌握患者容量狀況相關指標的變化，根據其變化，醫護人員可判斷患者容量自我管理行為變化，及時給予指導，無形中對患者的行為進行了監控和約束，提高了患者依從性和自我管理行為水平。

3.3遠程監控能有效改善APD患者容量負荷 研究表明，容量超負荷將造成系統性高血壓、左心室肥厚及充血性心力衰竭等心管并發癥發生率增加[19]，目前因容量負荷引發的心血管并發癥是導致患者退出治療或死亡的首要因素之一[20]。腹膜透析居家治療的特點致APD患者更多依賴自我管理，脫離醫護人員隨時監督和指導的環境，無法獲得無縫隙的醫療監測和專業指導[21]，因此，如何對患者容量負荷進行有效的監護，提高患者自我管理能力，是廣大腎內科醫護人員面臨的難題。表3結果顯示，觀察組、對照組干預后OH值、收縮壓、舒張壓顯著低于干預前(均P<0.01)，干預前觀察組與對照組OH值、收縮壓、舒張壓無統計學差異(均P>0.05)，干預后觀察組OH值、收縮壓、舒張壓顯著低于對照組(均P<0.05)，說明遠程監控相對常規隨訪管理能更有效改善患者容量狀態。其一，可能是因為遠程監控可實時監測患者每日灌入量、引流量、超濾量、24 h尿量、血壓、每日水和鹽攝入量等容量相關指標，據此醫護人員可及時、主動提出醫療決策和調整隨訪方案；其二，可能是因為遠程監控可對患者進行有效的健康宣教，監督患者行為，促使患者維持健康行為，提高患者自我管理水平。本研究與劉麗等[22]研究結果不完全一致，其研究實施容量管理干預后，結果顯示對照組和觀察組患者血壓變化無統計學差異，這可能與遠程監控不僅強化了對患者容量管理指標的監測和分析，而且及時對患者的透析處方(如透析模式)進行了遠程科學調整有關。

4 小結

遠程監控能提高居家APD患者容量相關知識和容量自我管理行為水平，改善患者容量負荷，有效維持患者容量平衡。但本研究開發的遠程監控依托互聯網應用范圍較為局限，且部分自我監測指標需要患者測量后，每日手工錄入，其真實性存有質疑，下一步可探索遠程監控平臺與智能血壓機、智能體質量秤等的對接，最大可能實現數據自動、真實上傳。另外，本研究樣本量較小，為單中心研究，今后可擴大樣本量，進一步探討、證實遠程監控對居家APD患者容量管理的影響。