智慧護理系統在創傷護理一體化團隊激活中的實踐研究

周茜,裔雅萍,薛雯,林燕,張麗燕,徐宇紅

創傷是全球突出性的社會問題。嚴重創傷不僅危及生命，更因其致殘率高、傷后潛在壽命損害大、耗費人力財力物力等原因逐漸引起政府和社會重視[1-2]。規范化的嚴重創傷救治體系提倡實施一體化綜合救治，在此模式下構建相匹配的創傷護理一體化團隊成為必然[3-5]。一體化團隊的組建與運行打破了創傷護理各環節間彼此相對獨立的特點，但由于缺乏整合化的護理信息系統，在實踐過程中尚未實現較為有效的銜接，存在與協作部門間溝通不足、信息不對稱，信息無法及時共享等問題。5G時代來臨，大數據、云計算、人工智能、移動通信、遠程支持等技術逐步落地應用。國家頒布《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》[6]中要求健全“互聯網+醫療健康”服務及支持體系。隨著相關工作的深入開展，智慧醫療已成為我國實施健康中國戰略的重要依托。護理信息化建設也因此面臨新的機遇和挑戰，智能護理信息系統的構建已成為護理領域關注的焦點問題。激活意為團隊的啟動應對及配合進而對患者實施高效處置[7]。2020年1～12月，我院在構建及激活創傷護理一體化團隊的過程中，結合應用智慧護理系統，提升本院嚴重創傷患者的整體救治水平，效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究經我院倫理委員會批準同意([2020]KY016-01)，患者或家屬(嚴重創傷患者告知其家屬)簽署相關知情同意書、護士知曉研究內容并簽署知情同意書。

1.1.1患者 選取2020年1～6月我院創傷中心搶救的嚴重創傷患者199例作為對照組,同年7～12月搶救的嚴重創傷患者148例作為觀察組。納入標準:符合嚴重多發性創傷診斷標準，即簡明損傷定級表-損傷嚴重程度得分(Abbreviated Injury Scale-Injury Severity Score,AIS-ISS)≥16分，2個及以上解剖部位或器官創傷，且至少有1個部位的創傷威脅生命[8]；患者或家屬對本研究知情同意。排除標準: 年齡<18歲;就診時距離創傷發生時間超過12 h;死亡或他院轉診;不配合治療護理或自行放棄治療。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.1.2護士 選取2020年7～12月創傷護理一體化團隊全體護士35人作為研究對象。創傷護理一體化團隊包括快速反應團隊(21人)及長程延續團隊(14人)。快速反應團隊7×24 h值班，由急診及創傷監護室(TICU)通過高級創傷生命支持課程學習和考核并獲得美國外科協會頒發的合格證書的護士、急診急救專科護士、危重癥專科護士組成，涉及創傷急救、創傷監護；長程延續團隊由創傷中心獲得康復證書、心理咨詢師證書的護士組成，涉及創傷后應激障礙(PTSD)心理支持、創傷康復護理。同時，經中國創傷救治培訓的創傷護士全程參與團隊救治活動。團隊具體構成為女30人，男5人；工作年限小于6年7人，6～年18人，10年及以上10人；大專10人，本科23人，碩士2人；護士3人，護師5人，主管護師25人，副主任護師及以上2人。

1.2實施方法

1.2.1對照組 實施創傷護理一體化模式。院前急救信息系統通知急診收治患者即在院內啟動快速反應團隊。創傷急救成員通過院前急救系統車載端采集上傳的信息(包括年齡、性別、致病原因、主要癥狀、生命體征、院前創傷評分等)了解患者傷情，提前做好搶救準備并在患者入院后配合一體化醫療救治、聯系相關科室、協助檢查及手術安全轉運；創傷監護成員接到急救成員通知，詢問患者情況必要時立即前往現場進行評估，并在TICU做相應接收準備，患者收治后及時處理突發病情變化。待患者血流動力學相對穩定后，由創傷監護成員聯系長程延續團隊護理會診。創傷心理成員對神志清楚的患者進行評估和分析，根據結果開展心理干預，并延續到普通病房及出院后，做好跟蹤回訪和處理；創傷康復成員對患者肢體功能進行床邊評估，制訂個性化早期功能鍛煉策略，與創傷監護成員保持聯系，動態評價運動達標程度，根據患者反應動態調節運動方案，患者神志清醒后逐步實現早期下床活動，做好下床活動的指導和康復鍛煉宣教，轉回普通病房后逐步增加訓練難度，直至患者好轉出院后進行隨訪。

1.2.2觀察組

1.2.2.1智慧護理系統的開發 智慧護理系統主要由創傷救治時間節點管理系統、創傷預警系統、移動護理系統、護理管理系統組成；其系統模塊框架包括數據采集、數據存儲、數據分析和數據應用4個模塊；從技術實現方案上看，系統平臺包含以硬件環境、數據庫、軟件平臺及數據交換平臺、應用層、數據保護體系5個方面。

1.2.2.2智慧護理系統在創傷護理一體化模式中的應用 ①基于數據對接與流轉的創傷救治時效管理。借助5G移動網絡通信技術實現數據傳輸，將院前急救系統采集信息同步至創傷救治時間節點管理系統，同時結合衛星定位技術使得救護車到院時間及距離可即時呈現，便于快速反應團隊做好前期準備。患者到達創傷中心后，系統根據醫囑蜂鳴提示相應科室，同時通過檢索匹配可將患者傷情及既往病史等信息(檢驗報告、影像、病理報告、家族史、過敏史及現病史等)同步流轉，相應科室根據提示信息做出準備，并借助網絡及時反饋，完成各部門的有效對接，以便進一步實施相關處理。確定轉歸后，相關創傷護理單元可通過系統獲取相關院前急救、急診處置及既往病史等信息，及時做好應對，完成閉環管理。②傷情預警及處置。醫生使用移動終端在床邊完成AIS-ISS評分后，數據即同步到創傷預警系統。根據評分結果，系統可判斷患者危重程度，完成早期預警。一級預警，顯示綠色，提示為輕損傷；二級預警，顯示黃色，提示中度傷潛在風險；三級預警，顯示紅色并出現警報聲，提示重度傷，死亡危險明顯增加。系統繼而彈出護理決策模塊，相關創傷的常規處理措施及搶救程序可提供選擇，協助護士及時完成臨床處置及護理記錄。③創傷后長程管理。移動護理系統不僅具備醫囑核對執行、護理記錄的事務性功能，同時可根據傷情、診斷、既往史、救治過程等信息，提取風險因素自動篩選高危人群，在系統中出現醒目提示標識并定點推送給長程延續團隊相關人員，啟動針對性的早期康復會診及心理評估，根據患者個體化差異制定方案、實施心理及運動輔導，建立相關電子檔案并及時更新，出院后進行遠程照護及網絡持續追蹤。依托數據平臺實現各護理單元資源共享，建立長程管理機制，完成從監護室到創傷病房再到院外的有效延續，貫穿創傷患者全病程，全面滿足其救護需求。

1.3質量控制 由創傷中心科護士長及護士長組成質量控制小組，負責成員資質的審核，各項標準制定，組織相關培訓、不定期追蹤督查。每季度質控小組結合數據分析存在問題，進行持續質量改進。

1.4評價方法

1.4.1過程指標 對照組使用我院老系統，由研究者手工提取數據；觀察組通過創傷救治時間節點管理系統自動實時記錄并抓取數據：院前院內銜接時間(急診接受院前信息并完成準備的應答時間)、急診滯留時間(患者進入急診至完成相關處理離開急診所用時間)、轉運時間(患者離開急診外出檢查的時間及患者離開急診至收治轉歸科室的時間)、監護室護理措施落實時間(患者入TICU至心電監護、氣道、呼吸、循環支持落實)、首次創傷心理評估時間(患者入院到首次進行創傷后應激障礙自評表[9]評估的時間)、首次康復護理會診時間(患者入院到首次進行康復會診的時間)。

1.4.2結局指標 患者傷后90 d評價救治成功率[10](病情穩定而出院者視為好轉患者，死亡或持續滯留醫院者視為非好轉患者)。智慧護理系統運行6個月后使用問卷[11]調查護士對系統應用的滿意度(包括界面易用性、平臺安全性、數據準確性、內容實用性、信息及時性、操作有效性、整體滿意度7個條目，采用Likert 5級評分法，1～5分依次表示“非常不贊同至非常贊同”。得分范圍7～35分。分數越高說明護士對智慧護理系統的評價越高。該問卷Cronbach′s α系數為0.97。聘請6名相關領域專家對問卷進行內容效度測評，得出該問卷的內容效度為0.92～1.00)。共發放問卷35份，均有效回收。

1.5統計學方法 采用SPSS20.0軟件對數據進行描述性分析、t檢驗、χ2檢驗,檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組各項評價指標比較 見表2。

表2 兩組各項評價指標比較

2.2智慧護理系統運行6個月后護士滿意度 見表3。

表3 護士對智慧護理系統應用的滿意度(n=35)

3 討論

3.15G時代創傷護理團隊構建現況 有學者指出嚴重創傷患者“黃金 1 h”“白金 10 min”是搶救生命、減少傷后殘疾的關鍵時間段,對傷員的生存和死亡至關重要[12-14]。創傷護理往往將重點放在此階段(第二個死亡高峰期)的救治，通過應用醫護一體化管理模式、無縫隙護理等形式，讓嚴重創傷患者盡快得到確定性治療，以降低病死率和傷殘率。近年來，隨著創傷體系的逐步建立，創傷一體化救治模式被廣泛應用。此模式強調在現場救治、院前急救、院內急診救治(包括急診手術)、重癥支持、專科及康復治療的全過程中的及時銜接和高效配合[15]。此外，目前對于創傷患者心理支持[16-17]的關注也日益增多。如何適應創傷醫療的發展形勢，構建創傷護理一體化團隊，配合醫療工作的開展，迅速落實搶救處置，并且完成后續救治的無縫連接則是值得護理工作者思考和研究的關鍵問題。快速反應團隊及長程延續團隊相結合的創傷護理模式，不僅在創傷患者早期急救、損傷控制、休克復蘇方面充當著關鍵角色，同時在并發癥防治以及康復等方面發揮著重要作用,可進一步充實創傷護理內涵[18]。

但筆者在實踐過程中發現，創傷護理各環節間仍存在相對獨立的特點，這在一定程度上是由于護理信息系統各功能子模塊間形成信息孤島，信息不共享、不協同[19]所導致的。智慧護理是伴隨智慧醫療應運而生的新概念。通過系統計算技術、5G移動網絡通信技術、物聯網技術及數據融合技術等對患者健康狀況、診療數據進行智能化采集、存儲、評估、分類、編輯及應用，在簡化護士工作流程的基礎上，制訂個性化的護理計劃，為患者提供“端到端”的護理服務。其目標是為患者或有護理需求的人群量身訂制最適合的護理方案或者健康管理方案，提供就診全流程的、系統的、精準的、及時的優質照護，提升護理工作效率與品質。將智慧護理應用于創傷護理可加強部門間協作溝通，優化患者處理流程；同時基于信息的互聯互通實現各護理模塊的有效整合，促進創傷護理一體化團隊的融合，真正體現創傷護理的急救、監護、康復一體化[20]，做到環環相扣。

3.2智慧護理可有效促進創傷救治鏈時效管理，實現無縫高效完整的閉環 創傷一體化救治模式下的創傷護理時效管理不應僅僅局限于緊急救護、早期救護，更應該延展到專科救護、結局與康復等方面。基于完整救治鏈的團隊有效激活可提升整體救治能力和救治傷病員的質量。一方面，智慧護理實現了院前急救信息的同步化及可視化，為快速反應團隊的工作做了良好的鋪墊。另一方面，不同于電話聯系的傳統模式，智慧護理可自動提取處置醫囑，直接通知對接科室并推送有效信息；相關科室完善準備后即可通過系統反饋。這種多學科快速響應機制，實現了部門之間的緊密銜接，在一定程度上節約了患者檢查、轉運、輸血的時間，有利于急診迅速進入下一處置環節。本研究數據顯示：觀察組院前院內銜接時間、急診滯留時間、轉運時間、監護室措施落實時間均有明顯縮短，兩組對比有統計學差異。由此可見，這種良性的互動可提高護士激活快速反應小組的積極性[21]，實現院前院內急救的無縫銜接，使得急診綠色通道更加暢通。同時，智慧護理優化了創傷護理流程，利用數據資源共享自動篩選高危人群，使得相關并發癥的干預時間窗有效前移。研究對比發現，觀察組首次創傷心理評估時間、首次康復護理會診時間均大幅縮短，有效避免了急診、TICU與創傷病房節段化護理的現狀，完成全程救治閉環。本研究中，觀察組較對照組救治成功率提高，差異有統計學意義(P<0.05)。說明智慧護理的介入，可在及時控制管理威脅生命的傷害的基礎上，關注患者深層需求，讓創傷患者獲得最大程度的身心康復，實現最優質的治療和照護，充分體現新紀元下創傷護理的內涵。在臨床實踐中，護士對系統在數據準確性、信息及時性、操作有效性等方面均予以肯定，說明智慧護理在數據傳輸及信息交互等層面的穩定性，可為創傷團隊護理實施提供有效保障。

3.3智慧護理依托科學數據分析，指導精準的護理決策 絕大多數醫院的護理信息結構僅強調日常任務的執行及數據的錄入與獲取，忽視服務者與服務對象之間的聯系,與臨床工作息息相關的系統沒有得到全面應用和推廣，這就使護理信息系統對護理決策的支持作用明顯減弱。隨著大數據觀念的滲入和應用，對全體數據的分析并得出決策性結果將成為臨床工作的必然趨勢[22]。智慧護理利用高效的數據收集手段完成核心數據采集，借助高容量、高速的數據保存介質將碎片化信息集成，借助知識庫進行智能分析、判定，依托高質量的網絡實現全生命周期的信息傳輸與共享。

智慧護理系統在關注患者實時傷情的基礎上，基于大數據檢索匹配患者既往信息，并實現同步流轉，結合創傷指數評分完成了更為高效全面的評估，實現自動預警，相較于現場評估的局限性，優勢不言而喻；再通過數據挖掘、匯總分析，智能推薦護理決策，是基于信息化的預見性思維在臨床中的體現，能夠有效地指導護士精準化、流程化地完成搶救。與此同時，隨著患者病程的進展，相關數據不斷增加，系統進一步進行決策的校正，可更好地指導臨床實踐。將這些資源共享貫穿在患者診療的全流程中，有利于團隊內成員便捷地提取有效信息，實現溝通、反饋及跟蹤。在應用過程中，護士對系統內容實用性維度的滿意率為94.28%，說明護士普遍認為智慧護理可指導其做出正確判斷，為患者提供及時準確的護理。本調研顯示，對工作資歷較淺、護理經驗相對欠缺的年輕護士有更好的輔助作用。可見，智慧護理拓寬了護理信息系統的深度和廣度，在實現智能錄入、智能提醒的同時基于臨床護理知識的信息共享，最大程度地幫助護理人員發揮臨床護理決策的作用，實現數據從量變到質變的升華。

4 小結

智慧護理的應用有效提高了創傷外科綜合護理水平和護理效果，使患者獲益。但尚未實現跨機構、跨地域的護理信息互聯互通，這與國內缺乏標準化護理專業術語，尚未形成統一的護理信息標準體系有關。今后需進一步探索與完善，實現基于信息交流與資源共享的多中心創傷護理平臺的遠程聯動診療，區域性創傷中心醫院同質化管理。