ICU老年患者醫用粘膠相關性皮膚損傷現況及影響因素分析

張曉雪，王碩，張宇，王欣然

醫用粘膠相關性皮膚損傷(Medical Adhesive-Related Skin Injury，MARSI)，是指在移除粘膠產品后的30 min或30 min以上出現皮膚持續性紅斑和(或)其他的皮膚異常(包括但不限于水皰、大皰、糜爛或撕裂)，其臨床癥狀主要包括醫用粘膠相關表皮剝脫、皮膚撕裂傷、張力性損傷、皮膚浸潤、毛囊炎、接觸性皮炎及過敏性皮炎[1]。皮膚是人體的重要屏障，研究結果顯示皮膚損傷之后，如果傷口愈合時間延長會影響患者的住院時間，增加患者不適感，增加護理人員工作量[2]。老年人皮膚光損傷長期累積、免疫功能和生理機能逐漸退化、皮膚屏障不同程度被破壞[3]。2013年發布的國際MARSI專家共識將老年患者列為MARSI的高風險人群[2]。同時，在ICU接受治療的患者由于疾病嚴重往往需要比普通患者更多的監護、管路和血管通路等[4]，更高頻率地使用醫用粘膠，更加容易發生皮膚損傷，給ICU護理工作帶來了巨大挑戰。目前的研究發現ICU患者MARSI的發生率較高，并探索了相關影響因素，但對ICU老年患者MARSI的發生現況和影響因素是否有不同仍不明確，因此本研究調查ICU老年患者醫用粘膠相關性皮膚損傷現況并探索危險因素，旨在為ICU老年患者醫用粘膠相關性皮膚損傷預防提供依據。

1 對象與方法

1.2方法

1.2.1調查工具 自行設計資料收集表，包括兩部分。①一般資料調查表，分人口學資料、疾病相關資料和實驗室檢查結果3項。人口學資料包括性別、年齡、體重指數(<18.5為低體質量，18.5～23.9為正常體質量，>24為超重)等；疾病相關資料包括主要診斷、基礎疾病、意識狀態、入住ICU時間、APACHE Ⅱ評分、壓力性損傷評分(Braden量表)[6]、營養風險篩查評分(NRS2002評分，≥3分為有風險、<3分無風險)[7]、ADL評分(Barthel指數)[8]、是否存在皮膚水腫、皮膚顏色改變，是否應用抗生素、抗凝劑、鎮靜劑以及機械通氣等；實驗室檢查包括血清白蛋白、血清前白蛋白、血清總蛋白水平等。②MARSI發生情況記錄表，包括MARSI發生的時間、主要癥狀(包括表皮剝脫、皮膚撕裂傷、張力性損傷、皮膚浸漬、毛囊炎、刺激性接觸性皮炎及過敏性接觸性皮炎等[9])。

1.2.2資料收集方法 由課題組成員對普外ICU和血管外科ICU所有護士進行2次培訓。第1次于課題開始前1周，第2次于課題開始后第5個月，培訓內容包括MARSI定義、分類、MARSI與其他皮膚損傷類型的鑒別，兩次內容相同。責任護士按照工作要求在交接班、更換粘膠產品時進行皮膚評估，發現皮膚異常表現的患者于30 min后再進行1次評估，然后通知課題組成員并與其共同評估。按資料收集表中的項目記錄全部內容，以患者轉出ICU或死亡為終點。

1.2.3統計學方法 采用SPSS26.0軟件行數據分析。采用χ2檢驗、t檢驗，多因素logistic回歸分析，采用Hosmer-Lemeshow檢驗進行回歸模型的擬合優度檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1老年患者MARSI發生情況分析 本研究289例患者中，發生MARSI 29例(10.03%)，其中男19例，女10例；年齡66～97(75.38±7.48)歲。MARSI的主要發生部位從多到少依次為：上臂經外周置入的中心靜脈導管(PICC)部位11例、深靜脈置管部位(鎖骨下和頸內)10例、外周留置針部位5例、腹部傷口/引流管固定部位2例、胸腹部電極片粘貼部位1例。損傷類型：表皮剝脫(5例)、張力性水皰(12例)、皮膚撕裂傷(5例)、刺激性接觸性皮炎(4例)、過敏性皮炎(2例)、浸漬(1例)。

2.2ICU老年患者MARSI影響因素的單因素分析 見表1。

表1 ICU老年患者MARSI影響因素的單因素分析

2.3多因素分析結果 以醫用粘膠相關性皮膚損傷發生為因變量(0=未發生MARSI，1=發生MARSI)，將單因素分析中有統計學意義的因素作為自變量進行二元logistic回歸分析,結果顯示最終進入回歸方程的變量包括：糖尿病(0=無，1=有)、鎮靜劑(0=無，1=有)，營養風險(0=無風險，1=有風險)，體重指數(以低體質量為對照)和低蛋白血癥(0=否，1=是)。即ICU老年患者患有糖尿病、使用鎮靜劑、存在營養風險、低體質量以及存在低蛋白血癥時發生醫用粘膠相關性皮膚損傷的風險較其他患者高；與低體質量患者相比，超重的ICU老年患者MARSI的發生風險較低。具體見表2。

表2 ICU老年患者MARSI影響因素的多元logistic回歸分析(n=289)

3 討論

3.1ICU老年患者醫用粘膠相關性皮膚損傷發生現況 本研究結果顯示,ICU老年患者MARSI發生率為10.03%，高于國內關于住院老年患者的MARSI發生率(9.63%)[10]，發生的MARSI類型以張力性水皰為主，其次為表皮剝脫和皮膚撕裂傷，再次為刺激性接觸性皮炎、過敏性皮炎、浸漬和毛囊炎，與該研究有一定的差異，這可能與研究人群的疾病嚴重程度有關，該研究對象為成人科室的老年住院患者，本研究中均為重癥患者。ICU是治療嚴重器官功能損傷和威脅生命狀況的醫療單元[11]，ICU患者與普通患者相比，使用了更多的醫療輔助措施，如深靜脈置管、呼吸機輔助呼吸、心電監護、更多的引流管路等，這些輔助治療措施都需要采用醫用粘膠進行輔助固定。同時，多數患者存在低蛋白血癥、水電解質失衡等營養問題，導致末梢循環差、皮膚水腫，或由于疾病原因存在皮膚黃染甚至出血點等問題，這些因素均使患者的皮膚抵抗力下降。另外，老年人的皮膚由于膠原纖維和彈力纖維流失、皮脂腺分泌皮脂減少、皮下脂肪萎縮、表皮細胞再生緩慢,導致皮膚含水分減少、角質層脫水變脆、皮膚干燥松弛、皮膚變薄、彈性降低、營養供應的減少、皮膚功能降低[12]。這些主客觀因素綜合作用，使ICU老年患者成為醫用粘膠相關性皮膚損傷的高危人群。提示在對老年患者護理過程中，要更加關注患者皮膚問題，重視易損傷部位的皮膚觀察與評估。

3.2ICU老年患者醫用粘膠相關性皮膚損傷影響因素

3.2.1患有糖尿病是ICU老年患者發生MARSI的危險因素 本研究結果發現患有糖尿病是ICU老年患者MARSI發生的危險因素之一。糖尿病患者的皮膚組織在未損傷、組織結構完整性未遭到破壞時就已存在組織學和細胞生物學的改變，這種損害是內源性的、潛在的，稱之為“內源性損害”[13]。與王錚等[14]的研究結果一致，該研究發現，患有糖尿病的肺癌患者PICC置入部位MARSI發生風險較其他人群高，分析原因主要與并發有糖尿病的患者免疫功能下降，在血管病變和神經病變的基礎上容易導致皮膚損有關。黃彩霞等[15]研究也發現，糖尿病是晚期惡性腫瘤患者發生醫用粘膠相關皮膚損傷的危險因素，可能由于糖尿病性微血管病變引起神經營養障礙和缺血性神經炎，進而可導致交感神經功能異常，肢體汗腺分泌減少，皮膚干燥，易于發生皸裂，使皮膚的完整性遭到破壞，并且由于感覺神經功能異常，皮膚對局部疼痛、瘙癢的敏感性降低，軀體的自我保護作用減退，進而導致MARSI。重癥患者由于疾病和創傷應激，多數患者存在血糖異常，加重了高血糖對皮膚抵抗力的影響。因此，對于并存糖尿病的ICU老年患者的MARSI預防，患者的血糖監測與控制管理也是一個重要環節。

3.2.2使用鎮靜劑是ICU老年患者發生MARSI的危險因素 本研究結果顯示使用鎮靜劑的ICU老年患者MARSI的發生風險更高。鎮靜治療是ICU的關鍵輔助治療手段之一，鎮靜患者往往不能正確表達自己的不適感，當發生醫用粘膠部位的不適感，例如疼痛或瘙癢時，不能及時向護理人員反應。因此，提示護理人員對于鎮靜鎮痛治療的患者需要增加皮膚評估次數。但是目前在其他相關研究中對鎮靜支持對患者MARSI的影響鮮有報道，需要進一步進行探索。

3.2.3營養狀況差是ICU老年患者發生MARSI的危險因素 本研究發現多個營養指標均與ICU老年患者MARSI的發生風險相關，包括患者是否存在營養風險、低體質量以及低蛋白血癥。國內外均有研究發現，營養不良是老年住院患者壓瘡風險的獨立危險因素[16-17]。營養風險(Nutrition Risk)是指現存或潛在的與營養因素相關的導致患者出現不利臨床結局的風險[18]。ICU患者由于機體遭受了嚴重的創傷、感染、休克打擊，營養風險發生率高達35.6%[19]。營養風險會導致患者出現一系列并發癥、住院時間延長、病死率增加等[20]。血清白蛋白是反映患者營養情況的重要指標，低水平蛋白加劇了皮膚組織變薄、水腫、骨突出明顯，皮膚易于受損而修復能力降低[15]。同時患者營養不良，皮膚的血運和營養狀況也會受到影響，皮膚抵抗力下降[21]。老年患者往往皮膚干燥，主要是與皮膚水分及脂質流失有關，同時伴隨著膠原蛋白和彈性纖維蛋白減少，導致皮膚脆弱[10]，這些特征在低體質量的老年患者中更加明顯。有研究發現，40%患者在住院期間體質量下降≥10 kg，且與患者住ICU的時長有關[22]。患者皮下脂肪和肌肉組織少，皮膚松弛，加上部分老年患者在院前由于經濟原因或認知缺乏，營養狀況并不樂觀，入住ICU后由于疾病消耗、活動受限等原因加重了營養不良，使ICU老年患者成為了皮膚損傷高風險人群。提示我們在ICU老年患者的皮膚管理中要充分關注患者營養狀態，包括風險評估和營養不良評定，并要針對性給與充分的營養支持，改善皮膚的抵抗力差和皮膚水腫情況，降低MARSI的發生風險。但是目前部分醫療機構中仍然缺少常規系統對ICU患者的營養篩查和營養評估，醫護人員營養認知不足、重視程度不夠[23]，難以為ICU老年患者提供及時、充分的營養支持。因此，護理人員應提高自身營養支持的知識和技能，針對ICU老年患者積極開展營養篩查與干預，有效改善ICU老年患者的營養狀況，降低醫用粘膠相關性皮膚損傷的發生。

4 小結

皮膚管理是護理工作的重要組成部分，與患者疾病康復和治療體驗息息相關。ICU老年患者是MARSI的高風險人群，糖尿病、使用鎮靜劑、存在營養風險、低體質量以及存在低蛋白血癥是該群體發生MARSI的危險因素。本研究的局限性：樣本來自一所醫院，代表性有限，尚需更大樣本的驗證與實踐。