五音調神法對缺血性腦卒中后抑郁患者心理和睡眠的影響

王健，劉麗，朱雯燕，李建飛，李麗

研究表明，卒中后抑郁(Post-stroke Depression，PSD)發病率達25%～40%，其中缺血性腦卒中后抑郁(Post-ischemic Stroke Depression，PISD)占PSD的70%[1-2]。急性缺血性腦卒中后1個月和3～6個月為PISD發病的兩個高峰[3]。失眠作為PSD表現最明顯的軀體癥狀，在PISD中出現的概率約為87%[4]，主要表現為睡眠時間縮短、入睡困難、晝夜顛倒、眠淺多夢、易驚醒和早醒等。研究顯示，睡眠質量與PSD關系密切[5]，伴失眠的抑郁患者認知損害較不伴失眠的抑郁患者嚴重[6-7]，且老年抑郁患者深度睡眠的減少更易發生自殺傾向[8]。所以，必須重視PISD患者不良情緒和失眠癥狀，并給予積極干預。目前主要采用藥物、心理療法等方式對PISD進行治療，改善不良情緒和失眠癥狀，但藥物治療不良反應發生率高[9-10]，心理療法存在依從性差、療效個體差異化大等問題[11]。本研究采用五音調神法，即采用角調式五行音樂療法聯合針刺百會、印堂、神庭治療PISD，發現能有效改善PISD患者不良情緒，結合治療前后多導睡眠圖(Polysomnography，PSG)睡眠結構和睡眠進程參數變化提示該療法能有效調節睡眠節律，緩解失眠癥狀，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2021年9月山東中醫藥大學第二附屬醫院康復醫院住院的PISD伴失眠患者。納入標準：①同時符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[12]中缺血性腦卒中診斷標準，CCMD-3(《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版)[13]中抑郁癥的診斷標準，以及《中醫內科病證診斷療效標準》中“中風”和“郁病”的診斷標準[14-15]；②初次發病，經影像學檢查診斷為缺血性腦卒中且病程<6個月；③年齡40～75歲；④抑郁程度為輕、中度[漢密爾頓抑郁量表24項(Hamilton-24 Depression，HAMD-24)[16]評分20～35分]；⑤存在失眠癥狀[匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[17]評分>7分]；⑥生命體征平穩，意識清楚，能夠配合各項評估與治療；⑦患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：①缺血性腦卒中發病前有抑郁癥、人格分裂等嚴重精神疾病,和/或存在睡眠障礙；②具有嚴重認知障礙等影響評估與治療過程，或失語、失聰等影響表達與溝通的疾病；③并存其他惡性腫瘤或重大臟器疾病；④未服用抗抑郁藥物、安眠藥物或停藥至少2個月；⑤參與其他試驗。脫落標準和中止標準：在治療過程中出現嚴重不良事件；不能耐受針刺或音樂而無法繼續治療；突然病情惡化或出現嚴重并發癥，需采取緊急措施者。樣本量計算：結合課題組前期實驗基礎[18-20]，以PSQI量表得分差值作為評價指標，參照樣本含量估算公式：n=2[(uα+uβ)σ]2/δ2，取雙側檢驗α=0.05，β=0.10，σ=4.37，δ=3.36，計算出每組最小樣本量為29例，考慮10%的脫落率，計算出具有代表性的最小總樣本含量為64例。納入74例患者，經隨機數字表法分為認知治療組(n=37)和五音調神組(n=37)。認知治療組1例因患者拒絕繼續接受治療于治療2周后脫落、1例因出院回老家于治療3周后脫落；五音調神組1例于治療3周后轉院至外地脫落。最終認知治療組完成35例，五音調神組完成36例。兩組一般資料比較，見表1。本研究已完成倫理審批(2019SDZYDEY-001)和中國臨床試驗注冊(ChiCTR-1900023741)。

1.2方法

1.2.1干預方法 兩組依據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[12]采取統一的缺血性腦卒中臨床常規療法，包含基礎藥物治療(血壓控制、血糖、血脂、戒煙管理以及營養神經、腦循環改善等藥物，但不采用可能會對抑郁及失眠癥狀起效的藥物)、康復治療(運動療法30 min、手工訓練30 min、言語與吞咽治療30 min)和基礎護理(病情監測與觀察、基礎生活和飲食指導、服藥用法用量指導、體位擺放、健康宣教及心理宣教等)。在此基礎上，認知治療組依據《卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識》[21]的一級專家推薦采取認知行為療法(Cognitive Behavior Therapy，CBT)治療，每周2次，共4周。治療內容包含建立信任、放松訓練、識別負性認知、改變不良認知和強化訓練鞏固認知模式。五音調神組在臨床常規療法的基礎上，采取角調式五行音樂療法聯合針刺督脈要穴治療。取穴：印堂、神庭、百會。針刺治療：患者仰臥于治療床上，用75%乙醇棉球常規局部消毒，選用0.30×40 mm一次性針灸針(華佗牌，蘇州醫療用品有限公司生產)。印堂采用提捏進針法，向下平刺1.0寸；神庭沿皮平刺0.8～1.0寸；百會穴向后平刺0.8～1.0寸；行小幅度提插捻轉，得氣后留針30 min。出針后可用無菌棉按壓1～2 min，防止出血，預防感染。角調式五行音樂治療：根據相關文獻[22]選取角調樂曲及《中國傳統五行音樂(正調式)》(ISBN:9787880325317，中華醫學電子音像出版社出版)中角調式音樂形成角調樂曲庫，患者試聽后選取符合其喜好的4～6首曲目在針刺治療時循環播放。針刺得氣后調暗燈光，打開音樂，音量40～60 dB(以患者舒適為度)，拔針后關閉音樂。周一至周五每日1次，治療4周，共治療20次，治療周期內出院患者以門診方式繼續進行治療。

1.2.2評價方法 由專門的護士完成評價。開始干預前1 d和干預結束后1 d進行量表評價，干預前1 d晚上和干預結束后當晚21：30至次日7：30進行多導睡眠監測。①臨床療效。比較兩組干預前后HAMD-24評分。根據患者干預前后HAMD-24和PSQI減分百分比(治療前后分差/治療前得分)[23]描述臨床療效。減分百分比<25%為無效，25%～為有效，50%～為顯著有效，≥75%為治愈。有效+顯著有效+治愈為總有效。②多導睡眠圖(Polysomnography，PSG)。患者平躺于遮光安靜室內，溫度與濕度適宜，采用多導睡眠圖監測儀(1518K，日本光電公式生產)對受試者進行睡眠監測，嚴格遵循操作規范，監測時間為21：30至次日7：30，并采用Polysmith QP-260A程序進行分析。主要檢測指標為睡眠結構參數[(睡眠總時間、睡眠潛伏期時間、覺醒時間與次數、快速眼球運動睡眠潛伏期(REM潛伏期)時間和睡眠效率(總睡眠時間/總記錄時間×100%)]和睡眠進程參數[非快速眼動1期(N1)、非快速眼動2期(N2)、非快速眼動3期(N3)、快速眼球運動睡眠期(REM期)睡眠時間與比例(各睡眠期時間占總睡眠時間的百分比)][24]。

2 結果

2.1兩組療效比較 認知治療組抑郁干預有效29例(82.86%)、PSQI有效35例(100%)；五音調神組分別為31例(86.11%)、36例(100%)。兩組抑郁干預有效率比較，χ2=0.144，P>0.05，差異有統計學意義。

2.2兩組干預前后抑郁評分及睡眠結構參數比較 見表2。

表2 兩組干預前后抑郁評分及睡眠結構參數比較

2.3兩組干預前后睡眠進程參數比較 見表3。

表3 兩組干預前后睡眠進程參數比較

3 討論

PISD是缺血性腦卒中后發病率最高的情感障礙類并發癥，主要表現為一系列抑郁癥狀(情緒低落、興趣喪失、意志消沉)和軀體癥狀(失眠、胃腸道不適)，其中失眠的發生率位居軀體癥狀首位[25]。PISD的發病機制復雜，現代醫學認為其發病與單胺類神經遞質關系密切，是生物-心理-社會醫學模式背景下由于缺血性腦卒中引起的神經生物學功能障礙。祖國醫學認為PISD屬于“中風”和“郁證”的范疇，總屬“因病而郁”，病位在腦，與肝、心關系密切，尤以肝郁為先，基本病機是氣機不暢，肝失疏泄[26]。中風患者氣郁痰結、瘀血阻絡，進一步憂思致肝郁失疏，發為郁證；PISD患者痰瘀內阻，肝氣不暢，氣病及血，肝血瘀阻，血不歸肝，魂不歸藏，甚則氣機逆亂，血隨氣逆，循經上擾而惹及神致魂居不安，腦損神戚，病久致虛致瘀，陰陽失調，發為不寐；肝為藏血之臟，肝所藏之血為魂之所居，魂隨神往，神魂安寧方能寐。故PISD的治療應疏肝理氣，解郁安神；肝氣疏泄有常才能保障全身氣血津液正常運行，使心有所養，神魂有所居，進而改善不良情緒與失眠癥狀。

PISD除了基礎的常規護理之外，護理重點為健康教育，包含入院1周基礎健康教育、住院期間飲食和運動教育、出院教育、隨訪。郭秀君等[27]采取中西醫結合臨床護理路徑組建健康教育團隊，根據年齡、文化層次、職業、證型等對PISD給予個體化生活方式的指導，發現音樂療法、松弛療法、呼吸調整和傳統功法能有效促進患者的心理狀態及健康。戴曉鳳等[28]也基于系統評價發現五行音樂對減輕PSD患者抑郁癥狀的嚴重程度有輔助作用。

五音調神法融合督脈入腦理論，以督脈要穴調治為綱，臟腑調治為目，針刺督脈要穴和角調式五行音樂共奏疏肝理氣、安神解郁之效。《針灸大成》云：“病變在腦，首取督脈。”通過針刺百會、印堂、神庭三個督脈要穴通達脈絡、宣陽開郁，具有通督益腦、調節臟腑陰陽平衡之功效。肝屬木，喜條達惡抑郁，為藏血之臟，肝所藏之血為魂之所居，魂隨神往，神魂安寧方能寐。《靈樞·五音五味篇》：“角音調暢平和，善消憂郁，助人入眠。”角調為木音，入肝，音樂旋律舒展悠揚、生意盎然、朝氣蓬勃，能促進體內氣機生發，對肝的功能與其所對應的情志進行雙重調節。本研究根據“肝藏血攝魂”理論和“五臟相音”原理選取與肝相對應的角調式音樂，既能改善肝調暢氣機和藏血攝魂功能，又能疏肝解郁、安魂助眠。

五行音樂療法和針刺印堂、百會、神庭相輔相成，共同調控5-羥色胺等生物胺類神經遞質和睡眠調節因子。有研究表明，邊緣葉-皮層-紋狀體-蒼白球-丘腦環路易受缺血性腦卒中的影響[29]，使得下丘腦及邊緣系統調節功能發生改變，5-羥色胺能神經元到額葉大腦皮質和海馬區域的神經傳導通路受阻，5-羥色胺等生物胺類神經遞質和睡眠調節因子的合成、釋放障礙使其參與神經元細胞與效應細胞之間的信息傳遞功能異常，神經系統興奮性降低，產生抑郁、焦慮等心境障礙，同時無法參與慢波睡眠的維持，睡眠結構呈現碎片化解體[30]，睡眠規律紊亂產生失眠。除此之外，作為一種重要睡眠神經調節因子，5-羥色胺通過縮短入眠期和淺睡期、增加深度睡眠、抑制覺醒等方式調節睡眠-覺醒周期。而針刺印堂、神庭能增強大腦額葉和頂葉興奮性，建立受損神經反射弧，引起腦橋興奮，進而調控腦橋、延髓中線旁的5-羥色胺能神經元，加速其分泌；針刺百會能刺激松果體將5-羥色胺轉化為褪黑素參與睡眠周期的調節[31]。音樂療法發揮作用的機制主要有物理共振、心理共情和生理反應三個方面[32]。音樂聲波能調節人體器官的異常振動頻率，同時特定的振動頻率加強針刺效應；樂曲特有的感情色彩具有舒緩情緒、減輕針刺痛感的作用；音樂聲波也能激活腦的邊緣系統和網狀結構，加速5-羥色胺等多種活性物質分泌[32-33]。

本研究顯示，CBT在糾正負性認知方面更具優勢，而五音調神法則側重于改善軀體癥狀、調節睡眠。PSG對睡眠進程和結構進行連續實時數字化監測，是評估睡眠的“金標準”，也被認為是最有潛力成為診斷抑郁癥的生物學指標，故PSG睡眠進程和結構參數是本研究重點評價指標。正常睡眠分為NREM期(N1、N2、N3)和REM期，其中N1期為入睡期、N2期為淺睡期、N3為深睡期。干預后兩組患者睡眠結構參數變化明顯，睡眠總時間、睡眠效率明顯延長和提高，睡眠潛伏期時間、覺醒時間、REM潛伏期時間、覺醒次數明顯縮短和減少，且五音調神組變化較認知治療組顯著。睡眠進程參數中五音調神組僅N2期睡眠比例減少，N3期睡眠時間、比例增加較認知治療組明顯，提示認知行為療法和“五音調神”法均能有效調節睡眠周期，但“五音調神”法的優勢作用基于縮短N2期比例，增加N3期睡眠時間和比例，即在縮短睡眠潛伏期和淺睡眠的基礎上延長深睡眠，與5-羥色胺作為睡眠神經調節因子所發揮的縮短入眠期、增加深度睡眠和抑制覺醒作用一致。故筆者認為上述結果的出現可能與針刺印堂、百會、神庭聯合角調式五行音樂對5-羥色胺的調控有關，但具體生物學機制仍需進一步研究。

綜上所述，本研究通過臨床主觀量表評價與PSG客觀評價驗證了五音調神法與認知行為療法治療PISD患者不良情緒和失眠癥狀的臨床療效，并基于PSG睡眠進程和睡眠結構參數變化探究五音調神法對PISD患者睡眠節律的調節特點。本研究為五音調神法中醫規范化研究，旨在形成操作規范、可復制的五音調神法干預PISD中醫規范新技術，為臨床治療PISD提供新思路與選擇，故并未對PISD進行中醫分型辨證施治，未來仍需大樣本多中心試驗探究五音調神法對不同證型卒中后抑郁的臨床療效。