重度急性呼吸窘迫綜合征患者俯臥位通氣前后胃內壓的變化

朱仕濤，李雯靜，劉川，黃敬燁，張寶珠，蔣振杰，王詩雅，卿琪，孫慶文，楊淳，徐遠達

俯臥位通氣可以改善重度急性呼吸窘迫綜合征(Acute Respiration Distress Syndrome,ARDS)患者通氣/血流比值、肺內均一性，減少心臟和膈肌對肺的壓迫作用，改善重力依賴區通氣，降低患者病死率[1-3]。目前指南推薦對重度ARDS患者可接受≥12 h/d的俯臥位通氣治療[4]。腸內營養是重度ARDS患者的重要營養支持方式。危重癥患者行腸內營養可以保持胃腸黏膜完整性、減少細菌移位、防止免疫功能受損、降低胃腸黏膜通透性、防止腸道功能衰竭等[5-7]。但俯臥位通氣為非生理性體位，與仰臥位患者不同，俯臥位時患者的腹內壓和胃內壓會發生變化，而且俯臥位通氣期間腸內營養輸注速度是否會影響胃內壓尚無定論。本研究通過測量俯臥位前后胃內壓，探討重度ARDS患者俯臥位通氣前后胃內壓的變化，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經廣州醫科大學附屬第一醫院倫理委員會批準(81490534)。回顧2015年6月至2020年9月入住廣州醫科大學附屬第一醫院重癥監護病房(ICU)的重度ARDS患者。納入標準：符合2012年ARDS 柏林定義，達到重度標準[8]；有創機械通氣期間行俯臥位通氣治療，且俯臥位通氣持續時間>4 h；入住ICU 48 h內開始經鼻胃管進行早期腸內營養。排除標準：嚴重的血流動力學不穩定(需應用較大劑量血管活性藥物)；存在影響腸內營養耐受性的相關疾病(嚴重應激狀態、上消化道出血、應激性潰瘍等)；經幽門后或胃造瘺行腸內營養；不穩定脊柱、骨盆或長骨骨折，腹部開放性創傷和顱內壓升高，晚期妊娠患者。共納入重度ARDS患者16例，男14例，女2例；年齡21～82(67.60±16.03)歲；在ICU行俯臥位通氣46例次。

1.2方法

1.2.1腸內營養方法 患者均置入14F帶胃囊的一體化硅膠鼻胃管，通過腸內營養輸注泵將營養制劑(百普力、能全力、伊力佳、佳維體、瑞代)連續24 h輸注至胃管內，目標量為105 kJ/(kg·d)。腸內營養起始速度10～20 mL/h，根據患者耐受情況緩慢加量(一般增加10～20 mL/h)直至達目標量。

1.2.2俯臥位通氣方法 患者俯臥位通氣前均使用鎮靜藥物，包括丙泊酚、右美托咪定、咪達唑侖，均未使用嗎啡鎮痛。選用RASS評分記錄鎮靜效果。當RASS評分-1～-4分，確定胃管、氣管導管、動靜脈導管等管路位置良好，進行吸痰處理后，在5名熟練操作的醫護人員協作下將患者置俯臥位。步驟：首先使患者處于平臥位，1名位于患者頭側，其余4名分別位于身體兩側。頭側者負責氣管導管和呼吸機管路的位置良好、患者頭部的安置以及發口令；身體兩側者負責兩側動靜脈導管、胃管、尿管等導管的位置良好以及搬動患者。頭側者發出口令，其余4人先將患者平移至病床的一側，然后將患者翻轉成側臥位，最后翻轉成俯臥位。患者雙肩及骨盆下墊軟墊避免腹部長時間受壓，面部、前額、雙膝、小腿部及骨隆突等受壓部位墊以防壓瘡敷料。患者頭偏向一側，避免眼部壓迫受損，雙側手臂平置于頭兩側。檢查各管道是否在位通暢，氣管導管放置于床面，使呼吸機管道水平低于氣管導管。俯臥位通氣持續時間≥4 h，期間每2小時變動患者頭部方向。

1.2.3胃內壓測量方法 經鼻放置氣囊式胃內壓監測的14F一體化鼻胃管，通過回抽胃管看到胃液、 往胃管充氣10～20 mL，聽診是否有氣過水聲，向胃囊注射1.2 mL氣體，連接Labchart軟件，胃囊壓管開口連接DP15壓力傳感器進行動態壓力監測，信號通過CD280壓力放大器進行放大處理后再經呼吸信號采集系統進行記錄和數據分析，采樣頻率為10 kHz，按壓腹部監測到胃內壓正向波形，必要時床旁胸片確認。每個時間點至少測5個呼吸周期，再取均值。俯臥位通氣期間，由醫生綜合考慮患者胃內壓及病情對腸內營養速度進行把控。當腸內營養減速超過俯臥位通氣前速度的1/3時，本研究將其納入減速組。

1.2.4數據收集方法 由研究組查閱患者病歷，記錄患者每次俯臥位通氣前RASS評分、俯臥位通氣前1 h及俯臥位通氣后4 h胃內壓、嘔吐及胃反流量、腸內營養速度等。

2 結果

2.1俯臥位通氣前后吸氣相與呼氣相胃內壓比較 見表1。

表1 俯臥位通氣前后吸氣相與呼氣相胃內壓比較

2.2減速組與非減速組RASS評分、嘔吐/反流量和胃內壓比較 見表2。

表2 減速組與非減速組RASS評分、嘔吐/反流量和胃內壓比較 M(P25,P75)

3 討論

早期腸內營養對改善患者預后起重要作用，因此越來越多地應用于臨床，但是腸內營養喂養不耐受現象也日益增多。中重度ARDS患者常行俯臥位通氣治療，有可能因體位改變而導致不良事件。趙曉赟等[9]研究發現，腹內壓與胃內壓有較好的相關性。蔣云等[10]研究顯示，通過測量胃內壓反映的腹內壓比膀胱壓更少受體位影響。因此，可以通過監測患者的胃內壓來了解俯臥位通氣前后患者腹內壓的變化。

目前，對于俯臥位后患者腹內壓變化的研究得出了不同的結論。如對于腹壁順應性及腹內壓正常的患者,俯臥位后總的腹腔壓力增加不明顯[11]。對于腹型肥胖、腹壁順應性降低、腹腔壓力升高的患者,當轉為俯臥位且不懸空腹部時,腹內壓增高，而俯臥位且懸空腹部時,腹內壓降低[12]。Hering等[13-14]發現肺源性及肺外源性ARDS患者行俯臥位通氣無懸空腹部時,腹內壓從10～11 mmHg上升至13～14 mmHg。Jozwiak等[15]發現ARDS患者俯臥位通氣時胃內壓及腹內壓可升高。李豪等[16]研究指出，不同角度俯臥位對ARDS患者早期氧合及腸內營養耐受性產生影響，其原因也和俯臥位對胃內壓、腹內壓的影響有關。但也有研究指出，ARDS患者俯臥位通氣時腹內壓無明顯變化[17]。本研究結果顯示，重度ARDS患者俯臥位通氣后的吸氣末與呼氣末胃內壓顯著高于俯臥位通氣前(均P<0.01)。這是由于俯臥位后前腹壁長時間受壓，腹壁順應性降低，此時腹內容積的任何增加都有可能使腹內壓顯著增加。雖然俯臥位后肺內均一性改善和重力依賴區域復張，使得肺部前-后直徑縮小，但肺部的頭-尾直徑延長，進一步使腹腔內空間受限制，導致腹腔壓力的升高[18]。因此，對此類患者需密切注意俯臥位對腹內壓的影響，避免因體位改變導致的腸內營養不良反應。

腹腔壓力受多種因素的影響，過高會對腸內營養和腹腔臟器的灌注產生影響，所以通過胃內壓的動態監測評估ARDS俯臥位患者腸內營養的耐受性十分必要。ICU患者腸內營養不耐受發生率較高，超過60%患者發生胃腸道不耐受或胃腸動力紊亂，迫使腸內營養暫時中斷[19]。2018年重癥早期腸內營養專家共識[20]指出，當腹內壓12～15 mmHg 時可以繼續進行常規腸內營養；當腹內壓16～20 mmHg時采用滋養型喂養；當腹內壓>20 mmHg 時應暫停腸內營養。本研究當患者俯臥位通氣后胃內壓升高經醫生判斷給患者的腸內營養減速，測得減速組胃內壓13～18 mmHg，非減速組患者胃內壓11～15 mmHg。其中，非減速組中發現胃殘留3次，最多1次量為125 mL，患者并未發生嘔吐、反流、腹脹等不耐受的表現，4 h后回抽患者并未有胃殘留量過高，因此未進行腸內營養減速；減速組共發現胃殘留4次，均<100 mL，因此未作特殊處理。減速組通過腸內營養減速處理，與非減速組俯臥位通氣后嘔吐/反流量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。這一方面說明不經過減速處理并不增加重癥ARDS患者俯臥位通氣胃潴留及腸內營養液反流的風險，與謝碧芳等[21]研究結論類似；另一方面，也可能與本組患者干預方法有關。本研究中患者腸內營養前6 d以10～30 mL/h(標準配方)的速度喂養，然后逐漸增加至目標喂養速度，在應用滋養型喂養為主的基礎上，俯臥位通氣前均使用胃腸動力藥(莫沙必利或伊托必利)及質子泵抑制劑，同時使用開塞露促進排便以免便秘增加腹內壓。de la Fuente等[22]納入34例接受長時間俯臥位通氣治療(每次俯臥位通氣連續≥48 h)患者的研究發現，接受腸內營養的俯臥位通氣期間與仰臥位期間的平均每日胃殘留量、嘔吐與反流發生率均無顯著差異；Reignier等[23]納入72例接受早期腸內營養與俯臥位通氣治療的重癥患者，干預組在開始俯臥位通氣后持續接受羅紅霉素促胃腸動力治療、俯臥位通氣期間抬高床頭25°、腸內營養起始速度設為25 mL/h，連續24 h喂養，每6小時增加25 mL/h，盡快達目標速度85mL/h等，結果顯示干預組每日的腸內營養總量大于對照組，而未增加胃殘留量過高、嘔吐以及呼吸機相關性肺炎的發生。因此，適當抬高床頭、接受羅紅霉素等促胃腸動力治療即可保證俯臥位通氣時腸內營養的良好實施以及減少胃腸不耐受發生胃潴留情況的發生。說明經過有效預防和處理，對患者俯臥位通氣期間行腸內營養是安全的。本研究兩組RASS評分均在有效范圍，非減速組鎮靜效果顯著優于減速組，其機制尚不明確，有待增加樣本量進一步研究。

綜上所述，重度ARDS患者俯臥位通氣后的吸氣末與呼氣末胃內壓均顯著高于俯臥位前，因此，早期俯臥位通氣期間采用遞增式滋養型喂養，聯合胃腸動力藥、通便等措施，在體位改變前后可以不減慢喂養速度，除非已經出現喂養不耐受的現象。但本研究為單中心回顧性研究，例數較少，觀察周期短。今后可以設計前瞻性的研究，進一步探討俯臥位通氣期間腸內營養的安全性，以期更好地開展營養支持治療。