心臟瓣膜置換術后患者與照護者出院準備度及出院指導質量比較分析

梁驪敏，顧嬌嬌，李歡，黃師菊，方蘅英，蔡有弟

心臟瓣膜置換術已成為后天性和先天性心臟瓣膜病最有效的治療方法[1]。全球每年有超過45萬例患者接受瓣膜置換術[2]。我國心臟瓣膜外科的發展已有50余年歷史，每年需要接受瓣膜置換手術的患者約20萬例[3]。隨著加速康復外科理念的推廣，瓣膜置換術患者的平均住院日明顯縮短，患者出院時往往正處于恢復階段而非完全康復階段[4]。因此，如何既保證患者出院安全，又確保照護者有能力承擔出院后的照顧任務成為關鍵問題。出院準備度指患者對自己是否準備好出院，及具備出院后康復、護理能力的一種自我感知水平[5]。照護者是患者出院后延續護理的主要參與者，患者出院后的居家護理與照護者的出院準備息息相關，照護者的出院準備度關系到患者的康復質量。因此，本研究了解患者及照護者對出院準備度和出院指導質量評估的總體情況及差異，旨在優化患者及其照護者的出院準備服務水平，提高患者及照護者出院準備度，降低再入院風險。

1 對象與方法

1.1對象 本研究經過醫院倫理委員會批準。選取2019年7月至2021年2月中山大學附屬第三醫院實施瓣膜置換術的患者及其照護者作為研究對象。患者納入標準：①首次實施心臟瓣膜置換術，手術治療順利并擬出院；②年齡≥18 歲；③了解研究目的、步驟和內容，自愿參加并簽署知情同意書；④能熟練運用普通話或粵語與研究人員進行有效溝通和交流。排除智力障礙或精神異常者。照護者納入標準：①患者的主要照護者；②年齡≥18歲；③能使用微信且具備基本的交流、溝通、閱讀和理解能力；④自愿參加本次研究，并簽署知情同意書。排除標準：①有嚴重的軀體疾病、腦器質性疾病和精神疾病史；②醫院護工或帶薪的專業照護人員。本研究采取便利抽樣共納入138例患者，男88例，女50例；年齡25～78(52.97±11.81)歲；已婚107例，離婚/喪偶31例；醫療保險/合作醫療125例，自費13例；在職61例，離退休/無業77例；家庭人均收入<2 000元 27例，2 000～3 999元41例，4 000～5 999元43例，6 000～9 999元18例，1萬元以上9例。照護者138人，配偶78人，子女37人，其他親屬23人；<30歲12人，30～59歲78人，≥60歲48人；小學48人，初中39人，中專/高中30人，大專及以上21人。

1.2方法

1.2.1出院準備 患者和照護者均接受同樣的出院準備服務，分為院內和院外兩部分。為提高出院指導效果，本研究將傳統的出院當日進行的健康教育提前至患者術后病情平穩時開始。①設計出院指導思維導圖并對護士進行培訓：通過查閱文獻，將出院指導分為抗凝藥物須知、飲食指導、心肺康復與運動、傷口照護、日常生活注意事項5個方面。用X-mind8軟件將出院計劃的內容設計成思維導圖，細化5個方面的健康教育內容，如“抗凝藥物須知”分為“服藥時間”“藥物劑量”“藥物不良反應”“漏服須知”“抗凝管理”“監測方法”“抗凝期間手術管理”及“口服抗凝藥物自我觀察要點”等。要求護士熟練掌握思維導圖的內容并能對患者進行宣教指導。②實施：將思維導圖打印放置在病房的健康教育宣傳欄內，方便患者及照護者隨時查看。在功能鍛煉部分重點使用圖片，結合現場演示更能吸引患者的注意力，達到事半功倍的效果。自患者術后轉出監護室病情平穩的情況下，責任護士開始進行為期5 d、每天1個主題的出院指導。護士現場利用思維導圖等教育資料，從主到次為患者和照護者依次講授每個主題的健康教育知識，課程結束后先讓患者和照護者現場提問，護士作答。在明確患者及照護者沒有疑問后護士提出當天健康教育小問題要求患者或照護者作答，以加深理解和記憶，對理解錯誤或疏漏之處予以糾正。教育過程注重互動和反饋，鼓勵患者及照護者與護士多交流、多發表意見。③出院后指導：患者出院前加入科室微信群并記錄電話號碼，通過微信或電話定時對患者進行隨訪和互動，內容包括抗凝藥物服用的規范性，營養狀況的評估，INR值(國際標準化比值)的監測，傷口恢復情況等，持續至出院后3個月。

1.2.2調查方法 ①一般資料調查問卷：由研究組成員3人(主任護師1人，主管護師1人，護師1人)自行設計，患者資料包括人口社會學資料(性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、工作狀態、居住方式、家庭人均月收入和醫療費用支付情況等)和疾病/治療相關情況(住院天數、該疾病發病情況和住院次數、因該疾病回家后的變化以及合并癥種類數和服用藥物種類數等)。照護者資料包括性別、年齡、與患者的關系、婚姻狀況、文化程度、工作狀態、婚姻狀況、收入情況等。②出院準備度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS)中文版：RHDS由Weiss等[6]于2006年研發，本研究使用Zhao等[7]翻譯并修訂的中文版RHDS。量表包含22個條目，由自身狀況、疾病知識、出院后應對能力、可獲得的社會支持4個維度構成。該量表為自評求和等級量表，條目得分0～10分，研究對象根據分值下的描述選擇適合自己的分數。量表總分為4個維度分數之和，得分越高表明患者的出院準備度越好。該量表總的Cronbach′s α系數為0.929，各維度Cronbach′s α系數為0.824～0.901。③出院指導質量量表(Quality of Discharge Teaching Scale, QDTS)中文版：本研究采用王冰花等[8]翻譯和修訂的中文版QDTS量表，包括需要的內容(6個條目)、獲得的內容(6個條目)，指導技巧和效果(12個條目)共3個維度，條目采用0～10級評分法，分別賦予“完全沒有/完全不能”到“非常多/總是能夠”。前2個維度的12個條目形成配對的6組條目，通過比較患者獲得和需要的內容得分來了解給予的出院指導內容是否滿足患者的需求。整個量表通過計算“獲得內容”和“指導技巧和效果”2個維度的總分來衡量出院指導的質量，總分越高出院指導質量越好。該量表總的Cronbach′s α系數為0.924，各維度 Cronbach′s α系數為0.882～0.935。

1.2.3預實驗 正式研究開展前3個月，隨機抽取17例患者及照護者進行預試驗。研究組在患者填寫完問卷后詢問并記錄其對問卷的看法，了解患者及照護者有疑問的條目，對疑問產生較多的條目統一指導語。本研究測得出院準備度的Cronbach′s α系數為0.951，出院指導質量的 Cronbach′s α系數為0.941。

1.2.4正式調查 于患者出院當天發放問卷，為了避免干擾，將患者和照護者分開，患者在病房填寫問卷，照護者在護士站填寫。在發放問卷之前采用統一指導語向被調查者解釋本次研究的目的、意義，遵循自愿的原則，并采用匿名的方式填寫問卷；對于不識字或活動受限的患者，由調查者為其誦讀每個條目，并根據患者的回答填寫問卷。問卷填寫完后，調查者仔細檢查問卷，對有空缺或有遺漏者，當場補全；各發放問卷149份，患者及其照護者一方問卷不合格即剔除雙方問卷，最終回收有效問卷各138份，有效回收率為92.62%。

1.2.5統計學方法 將數據錄入Excel建立數據庫，應用SPSS20.0軟件進行統計分析。行描述性分析，t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1患者與照護者出院準備度評分比較 患者與照護者出院準備度總條目均分分別為(7.29±1.77)分、(7.64±1.60)分。兩者出院準備度評分比較，見表1。

表1 患者與照護者出院準備度評分比較 分，

2.2患者與照護者出院指導質量評分比較 見表2。

表2 患者與照護者出院指導質量評分比較 分，

3 討論

3.1瓣膜置換術后患者和照護者出院準備度差異性分析 瓣膜置換術后患者的出院準備度總分160.33±38.92，條目均分為(7.29±1.77)分，僅有52例(37.68%)患者條目均分≥7分。與其他心臟外科患者相比，本研究患者出院準備度低于王冰花等[9]研究中的冠心病患者(8.01分)，與郭萬鵬等[10]研究中主動脈夾層患者基本持平(7.36分)。出現這種結果可能與以下因素有關：本研究患者的平均年齡較大，為53.08歲，50歲以上患者共97例(70.29%)，這可能導致患者對健康教育的接受度減低。另外，90%以上瓣膜置換患者需要終生規律抗凝治療，出院后抗凝藥物的管理需要患者頻繁復查凝血指標和調整抗凝藥物劑量，抗凝管理的復雜性也可能是出院準備度的影響因素之一。

總體來看，照護者對出院準備度的評價略高于患者。在4個維度的比較中，患者和照護者對于自身狀況維度的評價差異有統計學意義(P<0.05)。具體分析，“疼痛/不適感”“心理壓力”“出院后身體方面自我照顧能力”“出院后社區保健設施和信息”4個條目的差異存在統計學意義，照護者的評分高于患者。提示患者對身心壓力的感受較重，與照護者的評估存在差異，可能與中國傳統文化有關，國人尤其是老年患者對感情的表達比較內斂，面對親近的人，會為了照顧家人感受隱瞞自己的真實感受。條目“出院后身體方面自我照顧能力”提示患者對出院后自我照顧存在顧慮，跟患者的交談也得知，很多患者對今后是否能進行正常的居家活動，包括參與家務勞動仍然存有顧慮，感覺自身不能勝任。提示在住院期間護士應該進一步完善出院計劃服務，對患者加強出院準備評估，讓患者和照護者在出院時做好身心準備。值得注意的是，全份問卷中，條目“出院后社區保健設施和信息”均是患者和照護者全問卷得分最低的條目，提示患者出院后延續護理對社區醫療信息提供的需要與社區醫療資源比較匱乏的矛盾。

3.2瓣膜置換術后患者和照護者出院指導質量差異性分析 出院指導質量較大程度關系到患者的院后恢復情況,良好的出院指導質量,是提高患者院后康復訓練、定期復查的積極性,加強自我康復能力的有效保障。本研究結果顯示，照護者對出院指導質量的評價高于患者本人，且差異有統計學意義。從維度來看，患者在需要內容、獲得內容維度的得分與照護者存在統計學差異，差異的原因可能與患者在院期間受疾病影響，精力和專注力下降，也可能與患者主要照護者對信息接受的迫切度有關。具體分析，條目“獲得出院返家后何時需要幫助以及向誰尋求幫助的信息”“家人或者其他照護者獲得返家后的照顧事項的信息”“出院返家之前醫療處理獲得的訓練”得分較低，提示這是患者出院后憂慮最聚焦的方面。這與本調查中出院準備度的條目“出院后社區保健設施和信息”得分最低的研究結果吻合。表明目前的醫療環境下，做好患者出院后的社區醫療信息獲取，以及三甲綜合醫院如何開展專病種的延續護理，是醫護人員需要思考的問題。在護士指導技巧維度，兩組得分亦差異顯著(均P<0.01)。選擇正確的指導方式能有效提高出院指導質量。研究顯示，與患者面對面溝通和健康教育紙質資料能加深患者對指導內容的印象，進行片段式、路徑化、分階段指導是提高出院指導的有效方式[11]。護理人員應思考如何對出院準備服務進行優化[12]，采取多樣化健康教育措施，如多學科團隊協作、思維導圖的引入[13]、多媒體信息技術的介入、出院后醫患溝通渠道的提供，希望提高在院期間健康教育的質量，增加患者出院準備的儲備和信心。但患者需要內容與獲得內容得分之差為負值，說明大部分患者獲得的出院指導內容未到達他們的期望值，護士提供的出院指導內容仍有改進的空間。

4 小結

本研究顯示，瓣膜置換術后患者的出院準備度和出院指導質量處于中等水平，患者與照護者出院準備度的評價差異無統計學意義，出院指導質量的評價有統計學差異。提示醫護工作者在臨床工作中要重視患者的出院指導，實施個性化的健康教育，探索出適合瓣膜患者出院準備度的評價體系，提高患者的指導質量。對心臟瓣膜患者出院準備度全面、有效地評估是實施出院管理的基礎，可確保患者在最佳狀態和最宜時機出院，降低出院后并發癥的發生率和再入院率；節約醫療資源，降低醫療費用，也對出院后心臟瓣膜患者進行疾病的自我調節和管理尤為重要。本研究僅對一所醫院的患者進行調查，結果存在一定的局限性。建議以后擴大樣本量，開展多中心研究。