小丑照護在學齡前患兒靜脈留置針穿刺中的應用

楊芳，鄭思琳，蔣麗，易子涵，劉紀汝，張艷，陶莉，彭紅

住院期間靜脈輸液是患兒藥物治療的重要方式，學齡前兒童由于心理發育不成熟，不能耐受靜脈穿刺帶來的尖銳疼痛，在靜脈穿刺過程中容易發生哭鬧、煩躁等不良情緒，不僅增加了護士操作難度，還可能對輸液及疾病治療效果產生影響[1]。此外，患兒哭鬧及病情進展情況給患兒父母帶來焦慮情緒和應激壓力，患兒皮膚薄、血管細，護理人員靜脈輸液穿刺難度大，靜脈穿刺首次不成功極大地影響了家長對護理操作的滿意度[2]。譚利娜等[3]相關系統評價發現，護理干預可改變學齡前兒童的心理狀態，配合靜脈輸液治療,以非藥物干預方式最為多見，如音樂干預[4]、情感激勵[5]等。小丑照護是指醫護人員將馬戲團的小丑技術應用于疾病環境，使患兒獲得愉悅情緒并達到一定的醫療效果[6]，具有減輕患兒消極情緒、改善疾病癥狀及改善醫患關系及醫護執業態度和能力[7]。目前小丑照護主要用于兒童預防接種[8]、牙病治療[9]、圍麻醉期[10]等。本研究對學齡前行靜脈留置針穿刺置入患兒行小丑照護干預，旨在減輕患兒靜脈穿刺疼痛、減少哭啼，為患兒舒適化護理提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年9月至2021年3月在德陽市人民醫院兒科住院的學齡前患兒及家長作為研究對象。納入標準：①年齡3～6歲；②使用外周靜脈留置針進行靜脈輸液；③視聽能力正常，無智力障礙；④自愿參加，患兒監護人知曉本次研究，并簽署知情同意書。排除標準：①急性疼痛性疾病，如腸梗阻、腸套疊、闌尾炎、泌尿系結石等；②病情危重或中途因病情變化無法繼續監測；③持續使用鎮痛藥物；④輸注強酸、強堿性或發泡性藥物[11]。依據樣本量的計算公式：n1=n2=2×[(uα+uβ) σ/δ]2[12]，在正式干預前納入20例患兒進行預試驗，根據預試驗的Wong-Baker面部表情評分數據得出，σ=2.913，δ=2.011，取α=0.05，β=0.10，雙側檢驗，查表得uα=1.96，uβ=1.28。經過計算，兩組樣本含量應為54例，考慮到患兒靜脈留置針穿刺置入依從性差、研究中斷等因素，故增加10%的樣本量，計算出每組樣本量至少為60例，共120例。為避免沾染，依據整群隨機法，將入住住院部四樓符合納入排除標準的患兒納入干預組，入住住院部三樓的患兒為對照組，各組60例。本研究獲得醫院倫理委員會批準。兩組學齡前患兒及家長一般資料比較，見表1。

表1 兩組學齡前患兒及家長一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預方法

兩組均采用同批次一次性使用留置針[24G×0.75IN(Ⅱ-A型)]，靜脈穿刺護士均為科室靜療小組成員，按標準化操作流程進行靜脈留置針輸液。對照組行常規護理，即護士告知患兒及家屬留置針的使用目的、置管的優點及注意事項，耐心回答患兒及家屬提出的問題，穿刺過程中對患兒進行言語鼓勵。干預組在常規護理的基礎上實施小丑照護，干預具體如下。

1.2.1.1建立研究小組 共13名，其中4名護士負責靜脈留置針穿刺置入；2名負責資料收集與分析；1名負責協調溝通，輔助配合實施干預措施；6名負責實施小丑照護。上述人員從我院2018年1月成立的“小丑照護”志愿服務團體[13]中選取，均具有2年以上小丑照護經驗，包括小丑照護志愿服務團體負責人1名(本研究負責人，兒科護士長，具有國外小丑照護研修經歷，指導院內開展小丑照護工作，具備豐富的小丑照護經驗)，團體骨干5名(均為國外研修期間參與過小丑照護活動，專業領域為兒科、心身醫學、疼痛管理等，并在院內小丑照護活動中表現優秀)，每2人成組實施干預。

1.2.1.2制訂小丑照護干預方案 研究小組通過廣泛查閱文獻資料，召集小組成員開會討論，初擬制訂靜脈留置針穿刺小丑照護干預方案，再邀請4名院外專家(1名省外，3名省內)咨詢，咨詢專家同時滿足：高級職稱；碩士及以上學歷；均有國外小丑照護研修經歷，并在回國后開展小丑照護3年及以上的醫護人員。針對咨詢專家提出的意見，增加了即興表演干預方式，完善了帶領患兒及家屬熟悉穿刺室環境和為患兒額頭貼上卡通動畫圖案等干預措施細節，最終確定小丑照護干預方案，見表2。干預前1個月，本研究負責人對研究小組成員進行質控培訓，保證干預的一致性。

表2 小 丑 照 護 干 預 方 案

1.2.1.3實施干預 根據穿刺程序，小丑照護干預分穿刺前、穿刺中進行。2名小丑照護成員全程陪同在患兒身邊，通過裝扮成小丑、卡通造型，利用幽默、游戲、音樂、圖片、玩具等多種形式與患兒互動，將患兒的注意力從緊張、恐懼的情緒中轉移出來，從而減輕穿刺疼痛和焦慮體驗。

1.2.2評價方法

1.2.2.1疼痛評分 ①改良兒童疼痛行為評分標準(MBPS)[14]。包括面部表情、哭鬧情況、行為情況3個方面，其中面部表情為微笑計0分，中立表情計1分，不佳表情計2分；哭鬧情況為患兒未發生哭泣計0分，呻吟計1分，小哭鬧計2分，大哭鬧計3分；行為正?；顒踊蚍潘砂察o、露出注射部位計0分，較緊張蠕動成弓狀、肢體緊張計1分，收縮肢體避免疼痛計2分，頭部肢體躁動或僵硬計3分。MBPS總分0～8分，得分越高則疼痛程度越嚴重。②Wong-Baker面部疼痛量表(Wong-Baker Faces Pain Scale，W-B FPS)[15]。根據面部表情將疼痛分為10級，“0”分代表無疼痛，“10”分代表嚴重疼痛，由患兒自行描述其等級。

1.2.2.2患兒靜脈輸液啼哭情況 觀察靜脈穿刺過程患兒啼哭率及穿刺完成后1 min停止啼哭率。

1.2.2.3家長對靜脈穿刺操作的滿意度評價 通過詢問“您對靜脈留置針置入操作工作總體的滿意度？”評價家長滿意度，采用Likert 5級評分，1分為不滿意，2分為比較不滿意，3分為一般滿意，4分為比較滿意，5分為滿意。于患兒靜脈留置針穿刺置入完成后收集該指標。

1.2.3統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行數據分析，采用獨立樣本t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組靜脈穿刺時疼痛評分比較 見表3。

表3 兩組靜脈穿刺時疼痛評分比較

2.2兩組靜脈穿刺時啼哭及家長滿意度情況比較 見表4。

表4 兩組靜脈穿刺時啼哭及家長滿意度情況比較

3 討論

3.1小丑照護可降低學齡前患兒靜脈穿刺疼痛程度 本研究結果顯示，干預組主客觀疼痛得分顯著低于對照組(均P<0.01)，說明小丑照護可降低學齡前患兒靜脈穿刺疼痛水平。與Wolyniez等[16]對兒科急診處行靜脈插管和穿刺的兒童進行小丑照護研究結果相似?？赡茉蚴牵盒〕笳兆o綜合情境、行為及心理多種方法，借助夸張、幽默的舞蹈與姿勢和滑稽的音樂等工具，轉移了學齡前患兒對靜脈穿刺疼痛的注意力，大腦的信息處理系統資源會被愉快的注意力分散活動占據，減少個體對有害刺激的記憶[17]。此外，小丑照護會誘導患兒想象或回憶開心愉悅的事情從而產生積極情緒，有利于促進人體大腦產生內啡肽[18]，以減輕患兒的靜脈穿刺疼痛。

3.2小丑照護可降低學齡前患兒靜脈穿刺過程中的啼哭發生率 本研究結果顯示，干預組啼哭發生率顯著低于對照組，但是患兒1 min內停止啼哭率兩組差異無統計學意義。與李軍莉等[8]對預防接種患兒小丑照護研究結果相似。靜脈輸液患兒常由于穿刺疼痛刺激及面對陌生環境和陌生人產生焦慮、恐懼心理，而這種負性情緒又會加重患兒的疼痛，啼哭便是患兒釋放壓力的方式。小丑照通過刺激患兒機體的內分泌系統，促使患兒產生積極情緒，減少對環境的恐懼和緊張，一定程度上減少對疼痛的關注[19]，因此降低了啼哭發生率。患兒1 min停止啼哭發生率未見明顯統計學差異，可能的原因是操作人員穿刺技術較為嫻熟，成功留置靜脈留置針，讓家長將患兒帶離應激環境有關。

3.3小丑照護可提升患兒家屬對靜脈穿刺操作的滿意度 本研究結果顯示，干預組患兒家屬對靜脈穿刺操作滿意度顯著高于對照組(P<0.01)，說明小丑照護可提升患兒家長對護理操作的評價。與謝麗萍等[20]研究結果相似。本研究在穿刺過程中家長全程陪伴在患兒身邊，小丑照護有效轉移了患兒的注意力，患兒靜脈穿刺疼痛刺激減輕，從而減少哭啼發生情況，家長心理壓力減少，從而提高了對護理操作的滿意度。

4 小結

本研究將小丑照護運用于學齡前患兒靜脈穿刺中，可以有效降低患兒在靜脈留置針穿刺置入期間對疼痛的感知、啼哭率，提高患兒家屬對護理操作的滿意度。未來應探索將其應用到不同診療操作中，進一步證實小丑照護的有效性。