腔內心電圖f波形態變化在心房顫動患者PICC尖端定位中的應用研究

徐紅霞，胥 喆，封 鳳，王 鈴，金愛云

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)是中長期靜脈輸液、危重癥及反復化療患者的最佳給藥途徑之一。文獻報道PICC尖端的位置與堵管、化學性靜脈炎、血栓、心律失常等并發癥密切相關[1]。指南推薦安全性最佳的導管尖端留置位置為上腔靜脈與右心房上壁交界連接點(cavo-atrial junction，CAJ)[2]。腔內心電圖定位技術安全性高，無輻射，且能實時、精準、快速定位導管尖端位置，若置管過程中發現導管異位，可在不破壞手術野的情況下即時調整導管位置，因而被廣泛應用。但腔內心電圖技術適用于心電圖正常有P波的患者，心房顫動患者因其心電圖P波異常而未使用該項技術。但在臨床PICC置管過程中可觀察到心房顫動患者的腔內心電圖中心房顫動波(f波)的波幅發生了類似于正常心電圖P波波幅的變化，并且通過置管后胸部X線攝片定位，發現根據f波波幅的變化可初步判斷導管尖端位置，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2017年1月至2020年5月在浙江大學醫學院附屬第一醫院進行PICC置管共計9 704例患者。本研究納入標準為合并有心房顫動的PICC置管患者，共納入221例，其中男129例、女92例，年齡33～108歲，平均(75.42±11.08)歲。置管主要原因為：長期輸液124例(56.11%)，靜脈化療80例(36.20%)，長期靜脈內營養17例(7.69%)。有PICC置管史34例(15.38%)，無PICC置管史187例(84.62%)。本研究已通過醫院倫理審批，編號 (2020)IIT快審第(794)號。

1.2 方法

1.2.1材料

前端修剪型PICC(4Fr，聚氨酯材質)；PICC心電定位專用血管心電圖機(型號：COMEN-C100)，配帶有鱷魚夾的無菌連接導聯線；便攜式B型超聲診斷儀(型號：SonoSite S-Nerve)；PICC專用穿刺包及消毒用物等。

1.2.2PICC置管流程

主管醫生開具PICC置管醫囑，患者或經授權的家屬簽署PICC置管知情同意書。置管人員為醫院靜脈治療專科護士，均嚴格按照B超引導結合塞丁格技術操作流程，選擇左側或右側上肢，經肘上貴要靜脈或肱靜脈置入PICC。置管步驟：護士充分評估患者狀況，利用B型超聲診斷儀選擇穿刺血管，連接心電圖機獲得患者體表心電圖；用2%葡萄糖酸氯己定消毒液消毒患者整只手臂，建立最大化無菌屏障；按PICC置管流程穿刺置管，穿刺成功后，根據體質量指數預測長度的方法修剪導管[3]；預估導管送至右側胸鎖關節部位時，建立腔內心電圖連接，邊送管邊觀察f波變化情況；根據f波的改變調整導管置入長度，將導管保留在f波增幅最高處，妥善固定導管并記錄；進行胸部X線攝片定位導管尖端。

1.2.3腔內心電圖f波的獲得和識別

置管前采用模擬標準肢體二導聯，獲得體表心電圖(圖1)，觀察f波的基礎振幅。導管送至右側胸鎖關節刻度時，將右上肢導聯線替換成無菌鱷魚夾導聯線，無菌鱷魚夾夾住PICC內置支撐導絲尾端。心電信號通過導管內的導絲導出，在心電圖機顯示屏幕上可看到穩定持續的腔內心電波形。隨著導管送入，f波平均波幅變高、變尖。以1 cm為單位緩慢送管，直至f波波形出現倒置或波幅再度降低(圖2)，往外撤導管，保留導管于f波平均波幅最高處(圖3)。若導管送至預測長度時f波振幅沒有增高，使用0.9%氯化鈉注射液脈沖式沖管后用超聲檢查頸內靜脈及前胸段腋靜脈有無水流影，排除導管異位于頸內靜脈或鎖骨下靜脈。

圖1 體表心電圖

圖2 f波波形改變時心電圖

圖3 f波波幅最高處時心電圖

1.2.4胸部X線攝片對導管尖端理想位置的判斷

根據胸部X線攝片，CAJ通常位于第三或第四前肋間，大約位于氣管隆突下方兩個胸椎體(0～4 cm)內[4]。本次研究以氣管隆突作為判斷導管尖端位置的影像學標志。

1.3 評價方法

以胸部X線攝片結果作為標準。測量1 s內f波的平均波幅，導管位于最佳位置的f波(f’)平均波幅，f波波幅的增加范圍(f’-f)/f。

1.4 統計學方法

采用Excel 2010、SPSS 26.0對數據進行整理和分析，計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用例數、百分比表示。計算f、f’、(f’-f)/f以及(f’-f)/f的95%置信區間。

2 結果

2.1 PICC尖端位置

221例患者使用腔內心電圖定位時，有203例患者出現f波平均波幅增高，18例患者f波波幅無明顯改變。在f波波幅增高的203例患者中，導管尖端位置均進入上腔靜脈，187例(92.12%)導管尖端處于最佳位置，位于氣管隆突下2～4 cm處，但有1例患者導管走形異常，在同側頸內靜脈根部呈“又”字繞行后再前行至平氣管隆突水平，經再次調整后導管尖端位于氣管隆突下3 cm處；14例(6.90%)導管位置偏深，達氣管隆突下4 cm以上，經胸部X線影像學軟件測量后拔出相應長度；2例(0.99%)導管位置偏淺，位于氣管隆突下0～2 cm處，因患者僅需常規補液治療，故保留使用。在f波波幅沒有明顯改變的18例患者中，16例導管尖端位置理想；2例導管發生異位，1例異位進入對側鎖骨下靜脈，1例在同側腋靜脈反折后前行至無名靜脈。

2.2 PICC尖端位于理想位置的心電圖特征

因心房顫動患者的f波特征為形態、大小不一。本次研究測量221例患者的1 s內f波的平均波幅為(0.017±0.005)mV，f’波平均波幅為(0.073±0.031)mV，(f’-f)/f為(3.541±2.643)，95%CI：2.02～5.07。

3 討論

3.1 心房顫動患者利用心電圖定位PICC導管尖端位置的必要性

2018年我國心房顫動患病率為0.71%，75歲以上老年人患病率增至2.35%[5]。本研究資料顯示，合并心房顫動的患者約占置管總人數的2.28%(221/9 704)，平均年齡大于75歲，患者除心房顫動外可能患有多種合并疾病，需長期臥床或不適合活動。對于此類人群置入PICC時，使用胸部X線攝片定位存在延后性，不能在置管過程中及時發現導管有無異位，或進行床邊攝片時圖像欠清晰，導致閱片困難，影響導管尖端位置判斷的正確性[6]。因此，對心房顫動患者行PICC置管操作時，選擇無輻射，能實時、快速定位導管尖端位置的腔內心電圖技術顯得尤為重要。

3.2 心房顫動患者心電圖定位的原理

腔內心電圖技術通過P波振幅的變化來判斷導管尖端位置。P波為心房除極波，其形態和振幅取決于探測電極與心房向量軸之間的相對距離。心房顫動患者心電圖的特征性表現為P波消失，代之以大小、形狀不同的f波，因此無法通過P波的特征性變化來判斷導管尖端位置，但在置管過程中護士采用腔內心電圖技術時觀察到f波產生了類似于P波變化的規律，可能因心房顫動發生時心房肌除極向量大小不等、方向不一致、節律不規則，以致產生了波形、振幅、方向及間距不等的f波[7]。當導管進入上腔靜脈，隨著與心房向量軸間的距離越來越近，f波的波幅逐漸增高，當導管尖端到達CAJ處f波平均波幅達到最高；若導管繼續深入，受與心房向量軸之間距離影響，f波平均振幅逐漸降低；若導管異位于上腔靜脈外，則與體表心電圖一致，f波無明顯變化。本研究中，導管尖端位于上腔靜脈下1/3段即氣管隆突下2～4 cm的概率為92.12%(187/203)，證實通過腔內心電圖f波平均波幅的增高變化輔助心房顫動患者進行導管尖端定位是有效的。

3.3 心房顫動患者PICC置管時使用腔內心電圖定位的局限性

心房顫動患者行PICC置管時，當腔內心電圖出現f波的平均波幅較體表f波平均波幅增大時，可確認導管尖端進入了上腔靜脈，排除異位于其他血管的可能，但不能排除尖端位置正常但走形異常的導管。本組有1例患者，腔內心電圖中f波平均波幅已有增高，經胸部X線攝片定位導管尖端已進入上腔靜脈，但導管走形發生異常，該導管在同側頸內靜脈根部反折后進入上腔靜脈，尖端位置平第五胸椎水平。故護士應結合體表測量判斷導管長度，再利用胸部X線攝片檢查來確定導管放置于理想位置。心電圖f波未發生改變但導管尖端位置正常的患者，可能與心房顫動持續時間有關，持續時間越長，心房發生電重構及組織重構，出現心房肌纖維化的可能性越大，心房肌細胞電生理特性改變可使左、右心房可激動的心肌細胞數量減少，從而在體表心電圖上顯示f波的振幅越低[8]。因此這部分患者表現為導管尖端位置正常但腔內心電圖中f波的改變不明顯。由于本研究樣本量較小，還需要更多的臨床資料來進一步研究確認。