連續護理模式在高原地區慢性阻塞性肺疾病患者中實施的構建

樊輝娟　金先革　支顏霄　孫麗　辛喜萍

摘要：由于高原地區的氣候特點，易誘發慢阻肺的發生與發展，導致患者住院次數增加、住院費用增高，從而使患者出現生理與心理的不適。在社區實施適宜的連續護理模式，可使病情穩定期患者得到連續的衛生保健服務，提高其生活質量，降低衛生服務成本。

關鍵詞：高原;連續護理模式;慢性阻塞性肺疾病

高原地區日照時間長，氣候干燥，早晚溫差大，容易導致老年人上呼吸道感染，從而誘發慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）急性發作，嚴重時可危及患者生命。目前，高原地區社區醫療服務體系的進一步建立和完善，在一定程度上緩解了慢阻肺疾病的進展，但是卻忽略了連續護理的價值。護理服務實施的脫節，既浪費了醫療資源，也給慢阻肺患者帶來更多的不便和負擔。

1 連續護理的概念

連續護理模式是指患者從一個環境（如醫院）轉移到另一個環境（社區、老年院、家中）的護理過程，實施過程需要一個包括病人、醫護人員、社會工作者等組成的合作團隊，評估病人的連續護理需求，為使病人趨向最佳預后的狀態發展，制定并實施相應的護理計劃。

2 高原慢阻肺患者出院后實施延續護理的必要性

慢阻肺是一種慢性病，隨著疾病進行性的發展，患者自理能力也會進一步減退，另外患者還要面臨著治療所需要的費用，這些因素可導致患者自尊心的喪失、焦慮、甚至有自殺意向。從而，延續護理作為住院護理的延伸，能使以患者為中心的服務延伸到患者的家庭，其較好的社會效益和經濟效益在香港和國外也得到驗證。

3 連續護理的組織與實施

3.1評估

充分利用各種有效資源，合理評估可以接洽的相關機構或部門，明確患者的健康需求。從患者一般健康狀況、呼吸困難程度、心理應激水平、自理能力程度、自覺健康狀況、依從性行為等方面進行評估。

3.2制定計劃

3.2.1 工作小組的組成? 組建工作小組，該小組的成員應包括：高原呼吸病專科醫師、呼吸病護理專家、心理輔導專家等共同組成。對患者實際病情進行綜合性評價，并根據患者個體情況制定出相應的護理干預計劃。

3.2.2 計劃內容? 由工作小組的成員根據患者的具體情況制定合理、有效的工作計劃。計劃內容全面、條目合理，并隨時調整與完善。

3.3計劃實施

3.3.1 督促與監督計劃的實施? 可提供書面資料、影像資料等，也可實施同伴教育，社區醫療工作者也可直接進行宣教;或者組建患者俱樂部，患者之間可進行經驗交流，彼此相互支持、共同分擔，對患者生活質量的提高具有積極意義。

3.3.2 反復示范模擬? 加強呼吸功能訓練指導并反復模擬示范，如腹式呼吸、縮唇呼氣、呼吸阻力器的使用等技術。幫助慢阻肺患者掌握，并督促、協助運用到日常生活中。

3.3.3 出院指導的遵從行為指導? 分析影響依從性的原因，強調依從行為的重要性，根據患者情況制定合理的健康目標，與其照顧者共同協助有效管理健康問題。

3.3.4及時給予醫療護理轉診建議? 連續護理干預實施過程中，如遇到急性并發癥等難以解決的護理健康問題時，應建議患者到相關專科轉診。

3.4 評價

通過患者的自我防護意識增強，比如說，如何預防上呼吸道感染、如何飲食、運動等;年住院率減少、住院治療費用降低、患者及家屬對延續護理計劃的滿意程度等方面來進行評價。

4連續護理在我省的應用現狀及對策

4.1 我省屬于偏遠地區，醫療衛生基礎設施薄弱，尤其是社區護理水平更低于內地省會城市。社區護理工作人員對慢性病的的健康教育、出院后護理等方面的知識不足，沒有形成延續性護理觀念。因此，培養臨床和社區護士慢阻肺疾病延續護理能力，使提高護理質量的關鍵和需要。社區護理人員應充分了慢阻肺的發病、進展及相應的臨床表現，掌握和利用多樣化的教育形式，制定有效的延續護理計劃，保證慢阻肺延續護理的順利進行。

4.2 我省社區護理人員比較缺，社區最基本的護理工作已經讓其應接不暇了，所有對于延續護理的實施可能也是有心無力。另外，最主要的因素是延續護理實施過程中，護理工作者的待遇應如何解決，如何讓其有付出也有回報，這也是很現實的問題。因此，通過國家相關政策，提高社區護理人員的收入，這也是促使延續護理實施的一項策略。

4.3 健全醫療保障體系，加強連續護理服務。完善社區服務設施、制訂培訓計劃。邀請高原呼吸病學專家開展知識講座，針對高原地區氣候特點，分析常見的誘因，以及常見的應對方式。幫助社區護士學習、積累慢阻肺患者的高原地區發病特點，為醫院-社區-家庭連續護理模式的構建奠定堅實基礎。

總之，從目前我國開展延續性護理的現狀看，構建適合高原地區的慢阻肺延續護理模式，與醫療體制改革需要相適應的。因此，將延續護理進一步制度化、規范化，是今后護理工作者的研究方向。

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教改項目：青海大學醫學院教育教學改革項目，Seminar教學法在《社區護理學》課程中的應用及效果分析，項目編號：qyjg-201912。