連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療急性重度有機磷農(nóng)藥中毒的效果觀察

孫新帥，杜艷征

（鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院 急診科，河南 洛陽 471000）

急性重度有機磷農(nóng)藥中毒（acute severe organophosphorus pesticide poisoning，ASOPP）為短時間內(nèi)接觸較大量有機磷殺蟲劑后，出現(xiàn)以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的全身性疾病，近年來誤食或口服有機磷農(nóng)藥引起的ASOPP已成為臨床常見危重癥之一，可嚴重損傷患者重要臟器功能，甚至導致患者死亡，一旦確診需及時采取有效方法救治［1］。血液灌流雖然可以有效地清除患者體內(nèi)的農(nóng)藥，但難以糾正因中毒出現(xiàn)的病理變化［2］。相關研究［3］表明，連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過 （continuous venousvenous hemofiltration，CVVH）對血流動力學耐受性較高，可在清除毒素的同時調(diào)節(jié)機體酸堿平衡。基于此，本研究探討CVVH治療ASOPP的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年1月至2020年2月我院收治的70例ASOPP患者的臨床資料，分為對照組（37例，常規(guī)治療）與觀察組（33例，CVVH＋常規(guī)治療）。對照組男17例，女20例；年齡27～51歲，平均（43.15±2.92）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.51～26.63 kg／m2，平均 （22.04±1.17）kg／m2；中毒來源：甲胺磷14例，敵敵畏12例，氧樂果6例，殺撲磷5例。觀察組男15例，女18例；年齡24～52歲，平均（43.21±3.03）歲；BMI 18.20～26.71 kg／m2，平均 （22.09±1.08）kg／m2；中毒來源：甲胺磷13例，敵敵畏11例，氧樂果5例，殺撲磷4例。兩組的一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準納入標準：①符合ASOPP相關診斷標準［4］；②需要呼吸機輔助通氣；③臨床資料完整。排除標準：①存在嚴重代謝性疾病；②合并多功能臟器衰竭；③合并感染性疾病；④服毒至我院就診時間＞12 h；⑤合并惡性腫瘤。

1.3 方法對照組予以常規(guī)內(nèi)科治療：①洗胃：每隔6 h重復洗胃一次，當洗出的液體無明顯蒜臭味時可結(jié)束洗胃。②導瀉：在第一次洗胃后往胃管中注入250 m L 20%甘露醇，若1 h內(nèi)未有排便現(xiàn)象可向胃管注入生理鹽水500 m L，若5 h后仍未排便則采用灌腸以保證大便排出。③膽堿酯酶復能劑：靜脈緩慢注射氯解磷定1～1.5 g，根據(jù)患者實際病情每隔2 h重復1～3次，24 h內(nèi)總劑量不得超過12 g。④抗膽堿藥物：肌肉注射鹽酸戊乙奎醚注射液（長托寧）4～6 mg；初次用藥45 min后若僅有惡心、嘔吐等毒蕈堿樣癥狀時只應用鹽酸戊乙奎醚1～2 mg，僅有肌顫、肌無力等煙堿樣癥狀或血清膽堿酯酶（ChE）活力低于50%時應予以氯解磷定1 g；若上述癥狀均有，應重復用鹽酸戊乙奎醚和氯磷定的首次半量1～2次；中毒后期或ChE老化后用戊乙奎醚1～2 mg維持阿托品化，使用間隔時間為8～12 h。⑤呼吸機輔助通氣：給予患者呼吸機輔助呼吸，做好氣道管理，直至完全脫機。觀察組在對照組基礎上予以CVVH治療：①建立血管通路，選右側(cè)股靜脈，留置雙腔中心靜脈導管，使用體外血液治療機，安裝連續(xù)性血液凈化管路。②按照機器提示使用肝素鹽水3 000 m L沖洗管路；上機前將管路中的肝素鹽水沖出，等待上機。③使用4%枸櫞酸三鈉＋10%葡萄糖酸鈣注射液判斷抗凝效果。④將導管的動脈端與血液凈化管路動脈端連接，50～100 m L／min引血，當光學探測器探測到不透明液體時停泵；斷開管路靜脈端接頭，連接股靜脈導管靜脈端，適當調(diào)整枸櫞酸泵速、鈣液泵速和血流泵速；密切監(jiān)測患者生命體征，根據(jù)其實際情況治療24～48 h。

1.4 觀察指標比較兩組患者治療期間的氯解磷定總用量、長托寧總用量，并記錄兩組的住院時間與呼吸機支持時間。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以±s表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1氯解磷定總用量和長托寧總用量觀察組的氯解磷定總用量和長托寧總用量均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的氯解磷定總用量和長托寧總用量比較（±s）

表1 兩組的氯解磷定總用量和長托寧總用量比較（±s）

?

2.2呼吸機支持時間、住院時間觀察組呼吸機支持時間及住院時間均短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的呼吸機支持及住院時間比較（±s，d）

表2 兩組的呼吸機支持及住院時間比較（±s，d）

?

3 討論

有機磷毒物進入機體后迅速與膽堿酯酶結(jié)合，致使乙酰膽堿無法分解，膽堿能神經(jīng)處于持續(xù)興奮狀態(tài)，臨床可表現(xiàn)為多種中毒癥狀，若未采取及時治療可誘發(fā)呼吸衰竭、腎衰竭、休克等， 嚴重威脅患者生命安全［5－7］。 血流灌注是臨床治療ASOPP的一線方案，可通過樹脂、活性炭等吸附劑清除血液中的有機磷，進而達到凈化血液的目的，但該治療方案易導致代謝性堿中毒，甚至造成臟器損傷［8－9］。CVVH是由連續(xù)性腎臟替代治療派生出的治療模式，可有效控制體液量，并調(diào)節(jié)機體酸堿度與電解質(zhì)平衡，在清除毒素的同時可清除炎性介質(zhì)，避免出現(xiàn)多器官組織損傷；另外，CVVH對流加彌散的雙重運行機制不僅可有效清除小分子物質(zhì)及部分中、大分子物質(zhì)，從而確保溶質(zhì)清除率［10－11］。本研究結(jié)果顯示，觀察組氯解磷定總用量、長托寧總用量均低于對照組，且呼吸機支持時間、住院時間均短于對照組，提示CVVH在ASOPP治療中應用效果較好，可通過快速清除機體內(nèi)部毒物分子，緩解臨床癥狀，有效降低抗膽堿能藥物及膽堿酯酶復能劑的用量，進而避免抗膽堿能藥物使用過量導致的臟器功能損害；同時，CVVH對患者體內(nèi)溶質(zhì)的清除過程是連續(xù)、緩慢、等滲的，可根據(jù)患者病情發(fā)展情況及時調(diào)節(jié)液體平衡，對其營養(yǎng)支持具有重要意義；此外，等滲的清除機制更符合人體生長，促進血漿再次充盈，避免腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）異常變化，保證細胞滲透壓處于穩(wěn)定狀態(tài)，而在此過程中患者的體表溫度可逐漸恢復正常，在縮短住院時間與呼吸機支持時間中具有關鍵性作用。

綜上所述，CVVH治療ASOPP的效果顯著，可有效降低氯解磷定與長托寧的使用劑量，縮短患者住院時間及呼吸機支持時間。