右腋下小切口入路手術與胸骨正中切口手術治療先天性心臟病患兒的效果比較

劉博，王林寧

（鄭州市第七人民醫院 心外科，河南 鄭州 450016）

先天性心臟病（CHD）在兒科臨床中較為常見，主要是因胚胎時期心臟和大血管異常發育所致，若得不到及時有效救治，患兒可出現呼吸困難、暈厥、紫紺等癥狀，嚴重時可導致死亡，對患兒生命安全威脅極大［1］。胸骨正中切口手術是既往臨床治療CHD的常用治療方案，雖有一定的效果，但術后疤痕明顯，美觀性較差。隨著醫療技術不斷進步，人們對心臟外科手術提出了新的要求。右腋下小切口入路手術是一種微創手術，術中創傷較小，切口位置較為隱蔽，治療CHD的效果顯著［2-3］。基于此，本研究對比右腋下小切口入路手術與胸骨正中切口手術治療CHD患兒的臨床效果，以期為后續CHD患兒的治療提供更多參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年10月至2020年10月我院收治的90例CHD患兒，按照隨機數字表法將其分為觀察組與對照組各45例。觀察組男19例，女26例；年齡1～12歲，平均年齡（8.37±1.28）歲；NYHA分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級24例，Ⅲ級11例。對照組男20例，女25例；年齡1～13歲，平均年齡（8.43±1.26）歲；NYHA分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級22例，Ⅲ級14例。兩組患兒的一般資料比較無統計學差異 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準納入標準：①符合《胎兒先天性心臟病診斷及圍產期管理專家共識》［4］中CHD診斷標準；②經心電圖、心臟彩超等檢查確診；③無外科手術治療史；④家屬對本研究知情同意。排除標準：①凝血功能障礙；②合并免疫系統疾病；③存在麻醉或手術禁忌癥；④臨床資料缺失。

1.3 治療方法觀察組行右腋下小切口入路手術治療，操作如下：患兒麻醉后行氣管插管，屈肘墊高，角度為20°，固定右上肢，將患兒置于左側圍，角度為90°，以第4根肋骨為中心經右腋前線、腋中線向第5～6肋間進行斜切，分離前鋸肌，以第4肋間為入口，撐開器撐開切口后，使用無菌紗布將右肺向后、外側輕推，剪開心包，切口與膈神經平行，距離為2 cm。為充分暴露手術視野，切口上端、下端分別升至主動脈、下腔動脈心包折返位置，上提固定右側心包，右緣與紗布一側縫合，升主動脈折返于胸壁懸吊。實施肝素化處理，對上下腔靜脈充分游離，建立淺低溫體外循環，待平穩流轉后使用溫氧合血停搏液完成心臟停搏，為充分保護心肌，后續使用冷血心臟停搏液行持續灌注，流量為1.5 mL·kg-1·min-1。切開房間隔，于左心室置入引流管，根據患兒實際情況縫合或修補缺損，修復完成后注入生理鹽水，觀察生理鹽水是否滲出，若有鹽水滲出則對滲水位置繼續縫合，縫合過程中應注意避開主動脈瓣。經右心房對房間隔缺損進行修復，修復完成后向左心房注入鹽水，充分排出空氣。心內操作結束后復溫，開放主動脈，觀察患兒心臟復跳與循環情況，結束體內循環，縫合心包，放置引流管后縫合切口。對照組行胸骨正中切口手術治療，操作如下：患兒取仰臥位，麻醉后將胸骨自上而下切開，縱向劈開胸骨，充分止血后用開胸器暴露手術視野，建立體外循環，在淺低溫體外循環狀態下修復心臟，完成后合攏胸骨，縫合切口。

1.4 觀察指標①比較兩組患兒的臨床指標，包括手術時間、術中出血量、胸腔引流量、術后輔助通氣時間、住院時間等。②比較兩組患兒術后不同時間點（術后1 d、2 d、3 d、4 d）的氣道峰壓（PIP）。

1.5 統計學方法采用SPSS 24.0統計學軟件處理數據。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床指標兩組的手術時間比較無統計學差異（P＞0.05）；觀察組術中出血量、胸腔引流量明顯少于對照組，術后輔助通氣時間、住院時間明顯短于對照組（P＜0.05）。見表1。2.2 PIP兩組術后1 d、2 d、3 d、4 d的PIP比較無統計學差異 （P＞0.05）。見表2。

表1 兩組的臨床指標比較（±s）

表1 兩組的臨床指標比較（±s）

?

表2 兩組的PIP比較（±s，cmH2O）

表2 兩組的PIP比較（±s，cmH2O）

?

3 討論

CHD在患兒5歲前有一定自愈可能，但大多數患兒需進行手術治療，從而達到畸形矯正效果。胸骨正中切口手術在CHD患兒治療中應用較多，可充分暴露手術視野，對肺組織損傷較小；但在手術操作過程中需劈開胸骨，容易造成縱膈組織損傷，增加出血量，不利于患者術后康復［5］。與胸骨正中切口手術相比，右腋下小切口入路手術創傷更小，手術位置更為隱蔽，可有效保留患者胸骨結構的完整性，且因手術切口較小，手術出血量減少，患者術后康復情況較好［6-7］。本研究結果顯示，觀察組的術中出血量、胸腔引流量明顯少于對照組，術后輔助通氣時間、住院時間明顯短于對照組，表明右腋下小切口入路手術創傷較小，并可有效改善患兒預后。

PIP是指患者在吸氣過程中氣道的最高壓力，能夠有效反映通氣阻力。本研究結果顯示，兩組術后1 d、2 d、3 d、4 d的PIP比較無統計學差異，表明與胸骨正中切口手術相比，右腋下小切口入路手術治療并未加重CHD患兒術后呼吸功能不全，與李剛等［8］的研究結果一致，分析原因可能在于：對患兒進行心包切開時，切口位置距離膈神經較遠，且患兒術后均未長時間使用呼吸機進行輔助呼吸，從而避免膈肌麻痹情況的發生，減少對患兒呼吸功能的影響。

綜上所述，與胸骨正中切口手術相比，右腋下小切口入路手術治療CHD患兒具有創傷小、術后恢復快等優勢，且不加重患兒術后呼吸功能不全，值得臨床推廣應用。