冠狀動脈旁路移植術治療多支血管病變并射血分數減低的臨床研究

2022-04-20 10:42:40王娟郭亞軍陳紅衛潘硯鵬陳文寬陳剛

臨床醫學工程 2022年3期

關鍵詞：手術

王娟，郭亞軍，陳紅衛，潘硯鵬，陳文寬，陳剛

（鄭州市第七人民醫院心血管外科，河南鄭州 450016）

冠狀動脈旁路移植術（CABG）是治療冠心病多支病變的主要方法。隨著體外循環、心室輔助技術的提高以及非體外循環冠狀動脈旁路移植術（OPCAB）的迅速發展，射血分數（EF）減低的患者手術成功率明顯提高。本研究探討CABG治療多支血管病變并EF減低的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院心外科2018年1月至2019年12月行CABG的260例冠心病患者的臨床資料，所有患者均經冠狀動脈造影確診，具備雙支及以上病變（左主干病變定義為血管直徑受損≥50%，其他血管病變定義為管腔狹窄≥70%）。根據術前超聲心動圖結果，50例EF＜50%的患者納入EF減低組，210例EF≥50%的患者納入EF正常組。

1.2 手術方法氣管插管全麻下手術，由技術嫻熟的同一術者完成。OPCAB：取胸骨正中切口，游離左乳內動脈與大隱靜脈備用，全身肝素化1 mg／kg。切開心包，用HK心臟穩定器固定靶血管，7－0或8－0聚丙烯縫線吻合血管。先行乳內動脈與前降支吻合，大隱靜脈與其他靶血管依次吻合，最后行升主動脈近端吻合。建立體外循環：全身肝素化3 mg／kg，依次插體外循環管、灌注管，中低溫阻斷主動脈，于根部灌注停搏液，橋血管吻合后心臟復跳。

1.3 觀察指標比較兩組患者圍手術期的臨床資料。比較EF減低組術前與術后1周、3個月的EF、左室收縮末徑（LVSD）、左室舒張末徑（LVED）。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0統計軟件處理數據。符合正態分布的計量資料行t檢驗；計數資料行χ2檢驗或校正χ2檢驗或Fisher精確檢驗；不符合正態分布的計量資料用非參數檢驗。檢驗標準α=0.05。

2 結果

EF減低組術前心肌梗死、瓣膜中重度反流和／或室壁瘤發生率高于EF正常組（P＜0.05），兩組的其他指標比較無明顯差異（P＞0.05），見表1。EF減低組圍手術期體外循環占比、紅細胞輸注占比、IABP使用率、低心排血量綜合征發生率、院內死亡率高于EF正常組，機械通氣時間長于EF正常組（P＜0.05），見表2。術后3個月隨訪，EF減低組患者癥狀較術前改善，無院外死亡或嚴重并發癥。EF減低組術后3個月的EF顯著高于術前，LVSD、LVED顯著低于術前（P＜0.05）。見表3。

表1 EF減低組與EF正常組術前臨床資料比較［±s，n（%）］

表2 EF減低組與EF正常組圍手術期臨床資料比較［±s，n（%）］

表3 EF減低組手術前后超聲心動圖結果比較（±s）

注：與術前比較，*P＜0.05。

3 討論

目前治療冠脈多支病變主要方式仍是手術。OPCABG有多種優勢，如減少術后全身炎性因子產生、凝血功能紊亂、手術對肺和腎臟影響，避免體外循環造成的心肌缺血缺氧和再灌注損傷，更有利于缺血性心肌病或EF顯著降低患者［1］。本研究中，EF減低組紅細胞輸注率更高、機械通氣時間更長，可能與體外循環占比高有關。術后3個月隨訪顯示，EF、LVSD、LVED均較術前改善，提示再血管化治療對左室功能改善有積極作用。低EF冠心病患者手術禁忌癥仍未明確，曾認為EF＜20%為禁忌癥，但有合適靶血管就值得手術，日本報道了一例患者搭橋術后EF由9.3%提高到51.6%［2］。不可否認，EF＜35%是術后死亡的獨立危險因素［3］，把握手術適應癥尤為重要。堅持完善術前檢查，特別是了解遠端心肌存活情況［4］可改善患者預后。其次，使用EuroSCOREⅡ、STS等評分系統［5］評估手術風險，高風險者慎重手術。

本研究中，術前有大面積急性心肌梗死、PCI再通失敗、循環不穩定、左心功能低下、急診手術等因素的手術風險相對較高。EF減低患者低心排血量綜合征發生率較高，增加了院內死亡風險。IABP能有效改善心臟血流灌注和左室舒張功能，增加手術成功率。研究［6］表明，IABP時機選擇應在心肌發生不可逆缺血前盡早使用，當大劑量藥物不能維持循環時再用效果往往不佳。冠脈血運重建能在一定程度上改善缺血性二尖瓣反流，輕度反流一般無需處理。研究［7-8］表明，中度及以上反流應用IABP聯合二尖瓣成形或置換可降低術后反流程度，提高術后EF，選擇何種手術方式應根據病情特點靈活使用。另外，室壁瘤會影響心臟血流搏出，切除后可明顯改善心功能。

綜上所述，EF減低的多支血管病變患者行CABG的手術風險和死亡率雖高于EF正常者，但仍在可接受范圍內。CABG可在短期內改善EF，縮小左室內徑，減慢心力衰竭進展，但要嚴格把握手術適應癥，必要時同期處理瓣膜反流和室壁瘤。