釓塞酸二鈉技術鑒別原發性肝癌與肝硬化結節的價值

陳雄釗，滕錄霞，溫建紅，黃金愛，劉建雄

（1.鶴山市人民醫院放射科；2.鶴山市人民醫院神經外科；3.鶴山市人民醫院肝膽外科，廣東江門 529700）

原發性肝癌為肝臟系統惡性腫瘤，是我國腫瘤致死病因中的重要組成[1]。臨床對于原發性肝癌的發病機制尚在研究，目前發現原發性肝癌的發病機制可能與家族史、肝硬化發展、肝纖維化進展、長期飲酒及長期使用富含黃曲霉素的食物等不良生活習慣有關。原發性肝癌早期無特異性癥狀，疾病隱匿但進展迅速，發現時多為中晚期，因此多強調早發現、早干預。肝硬化即肝組織出現結節樣增生，肝硬化與原發性肝癌已被證實存在密切關系[2]，肝硬化結節是指由多個再生結節引發的肝臟結構被破壞[3]。由于肝硬化結節早期再生結節不均勻且肝臟病變較輕，易與原發性肝癌混淆。準確鑒別肝硬化結節與原發性肝癌直接影響后續治療效果及預后質量，因此臨床對更為快速、準確的影像學檢查手段的需求愈發強烈。釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）為新型磁共振成像（MRI）造影劑[4]，本研究對Gd-EOB-DTPA技術鑒別原發性肝癌與肝硬化結節的價值進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年12月鶴山市人民醫院收治的83例肝硬化結節患者為研究對象進行回顧性分析，其中男性45例，女性38例；年齡36～70歲，平均年齡（55.91±5.47）歲。本研究經鶴山市人民醫院倫理委員會批準。納入標準：①符合《2018年歐洲肝病學會失代償期肝硬化患者的管理臨床實踐指南》[5]中肝硬化結節的診斷標準，且均經病理學檢查證實為肝硬化結節或原發性肝癌；②無影像學檢查禁忌證。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②合并心、腦、腎等重要器官功能障礙。

1.2 檢查方法 所有患者均于入院1周內行Gd-EOB-DTPA及增強電子計算機斷層掃描（CT）檢查。①Gd-EOB-DTPA檢查：采用MRI掃描儀（GE Medical Systems，型號：3.0型）對83例患者上腹部行MRI掃描，造影劑為Gd-EOBDTPA（正大天晴藥業集團股份有限公司，國藥準字H20193162，規格：10 mL∶1.8143 g）。患者均于術前8 h禁食、禁水，掃描體位為仰臥位。掃描范圍是膈頂至腎下極。T1加權成像（WI）的掃描參數：重復時間（TR）240 ms，回波時間（TE）2.31 ms，層厚6.0 mm；快速自旋回波序列（FSE）T2WI的掃描參數：TR 2 000 ms，TE 78 ms，層厚6.0 mm；快速三維容積式插入法屏氣檢查（3D-VIBE）序列的掃描參數：TR 120 ms，TE 2.41 ms，層厚3.0 mm。平掃結束后于患者外周靜脈注射造影劑，劑量0.1 mL/kg，注射速率2 mL/s，獲取動脈期（注射后20 s）、門脈期（注射后50 s）、平衡期（注射后120 s）圖像。注射結束后使用20 mL生理鹽水沖管，造影劑注射20 min后患者憋氣行3D-VIBE全肝動態掃描，連續掃描6期，單期掃描時間8 s，獲取肝膽特異期圖像。②增強CT檢查：采用64排螺旋CT掃描儀（GE Medical Systems，型號：LLC）對83例患者行增強CT檢查，患者均于檢查前8 h禁食、禁水，掃描前15 min飲用適量溫水以充盈胃腸道，掃描體位為仰臥位。掃描參數：管電流300 mA，管電壓120 kV，層厚6.0 mm，螺距3.0 mm。平掃結束后靜脈注射碘海醇（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H10970324，規格：50 mL/9 g），劑量60 mL，注射速率4 mL/s，獲取動脈期（注射后20 s）、門脈期（注射后50 s）、平衡期（注射后120 s）圖像。圖像由2名工作經驗≥8年的影像科醫生在未知曉病理檢查結果的前提下共同閱片。③原發性肝癌增強CT檢查診斷標準：動脈期信號強化，門脈期消退，平衡期低信號，平掃可見結節灶。④原發性肝癌增強MRI診斷標準：T1WI稍低信號，T2WI稍高信號，肝膽特異期信號減弱，平衡期低信號[6]。⑤肝硬化結節增強CT檢查診斷標準：圖像可見圓形再生結節，平掃可見低密度病灶，病灶邊界清晰；動脈可見多發結節，病灶高密度。⑥肝硬化結節增強MRI診斷標準：T1WI為均勻高信號，T2WI低信號，動脈期無明顯增強信號[7]。

1.3 觀察指標 ①分析Gd-EOB-DTPA增強MRI及增強CT檢查結果。②分析增強CT、Gd-EOBDTPA增強MRI及聯合檢查對原發性肝癌診斷的價值。計算靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值和陰性預測值：靈敏度=真陽性例數/（真陽性例數+假陰性例數）；特異度=真陰性人數/（真陰性例數+假陽性例數））；準確率=（真陽性例數+真陰性例數）/合計例數；陽性預測值=真陽性例數/（真陽性例數+假陽性例數）；陰性預測值=真陰性例數/（真陰性例數+假陰性例數）。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行數據處理。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗或連續校正χ2檢驗；一致性分析采用Kappa檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 增強MRI及增強CT檢查結果分析 病理檢查結果顯示，83例患者中原發性肝癌32例，肝硬化結節51例；CT檢查結果顯示，83例患者中原發性肝癌25例，肝硬化結節58例；Gd-EOB-DTPA增強MRI檢查結果顯示，83例患者中原發性肝癌29例，肝硬化結節54例。典型圖像見圖1。

圖1 原發性肝癌及肝硬化結節患者MRI及增強CT掃描圖像

2.2 增強CT診斷原發性肝癌的價值分析 經一致性分析證實，增強CT檢查診斷原發性肝癌的靈敏度為0.688，特異度為0.941，準確率為0.843，陽性預測值為0.880，陰性預測值為0.828，Kappa=0.655，見表1。

表1 增強CT診斷原發性肝癌的價值分析

2.3 增強MRI診斷原發性肝癌的價值分析 經一致性分析證實，Gd-EOB-DTPA診斷原發性肝癌的靈敏度為0.844，特異度為0.961，準確率為0.916，陽性預測值為0.931，陰性預測值為0.907，Kappa=0.819，見表2。

表2 增強MRI診斷原發性肝癌的價值分析

2.4 增強CT檢查與增強MRI聯合診斷原發性肝癌的價值分析 經一致性分析證實，增強CT檢查與增強MRI聯合診斷原發性肝癌的靈敏度為0.906，特異度為0.961，準確率為0.940，陽性預測值為0.935，陰性預測值為0.942，Kappa=0.872，見表3。

表3 增強CT檢查與增強MRI聯合診斷原發性肝癌的價值分析

3 討論

原發性肝癌起病隱匿，癥狀、體征出現時多為中晚期，致使多數患者錯過手術治療的最佳時機。臨床多認為原發性肝癌與肝硬化結節等因素有關，毛思月等[8]對原發性肝癌及肝硬化結節的病理基礎、MRI診斷及鑒別、肝硬化結節的多種癌變過程加以研究，發現肝硬化癌變過程復雜，肝硬化結節可能為該演變過程的環節之一。肝硬化再生結節發生后，周邊肝組織逐漸出現不典型增生并進展為增生不良結節，增生進展至一定程度則可能發生肝癌，因此對于肝硬化背景下原發性肝癌與肝硬化結節的區分較為困難。目前臨床檢查原發性肝癌多使用CT檢查或MRI掃描，但由于部分病灶早期血供變化不明顯而導致分辨較為困難。

本研究病理檢查結果顯示，83例患者中原發性肝癌32例，肝硬化結節51例；增強CT檢查結果顯示，83例患者中原發性肝癌25例，肝硬化結節58例；Gd-EOB-DTPA增強MRI檢查結果顯示，83例患者中原發性肝癌29例，肝硬化結節54例。這提示增強CT檢查、增強MRI均可用于原發性肝癌的診斷，但增強MRI對原發性肝癌檢出率更高。隨肝硬化結節的病情進展及增生結締組織的不斷增殖，正常肝組織結構被逐漸替代，肝硬化結節的血供系統異常，但病灶無強化表現而導致CT平掃檢查并不能發現異常，或是雖可能有單獨強回聲結節出現，但無法通過CT檢查判斷出是否為腫瘤組織。同時，肝硬化所致的肝臟結構異常也使得CT平掃檢查無法有效鑒別肝硬化結節與原發性肝癌，進而造成了誤診、漏診。因此臨床多采用增強CT檢查以鑒別肝硬化結節與原發性肝癌，即通過檢查肝動脈供血情況進行鑒別。然而，此方法雖較CT檢查有一定改善，但同樣由于原發性肝癌早期肝動脈供血病變不明顯而導致延誤診治。Gd-EOB-DTPA為新型釓類MRI增強造影劑[9]，通過靜脈注射進體內后可在較短時間內被肝細胞吸收，既有著常規MRI造影劑的動態增強效果，還可從組織學角度對肝癌組織加以快速、有針對性的反應。良性肝硬化結節中正常肝組織較多，可有效吸收Gd-EOB-DTPA造影劑，因此肝硬化結節患者的MRI信號與正常肝細胞一致，但原發性肝癌患者因結節發生癌變，正常肝細胞較少或消失而在MRI成像時呈低信號，因此診斷率較高。

本研究一致性分析顯示，Gd-EOB-DTPA增強MRI診斷原發性肝癌的靈敏度、準確率及Kappa值均高于增強CT檢查。與曹怡等[10]研究一致。另外本次研究還發現增強CT檢查與增強MRI檢查聯合診斷原發性肝癌的靈敏度為0.906，特異度為0.961，準確率為0.940，陽性預測值為0.935，陰性預測值為0.942，Kappa=0.872，診斷靈敏度、準確率及Kappa值均高于增強CT檢查、增強MRI檢查單獨診斷。因此可使用增強CT檢查聯合增強MRI檢查診斷原發性肝癌，對輔助原發性肝癌的診斷具有重要意義。

綜上所述，Gd-EOB-DTPA增強MRI用于原發性肝癌檢查的診斷靈敏度較高，且增強CT檢查聯合Gd-EOB-DTPA增強MRI診斷價值更高，值得臨床應用。