經直腸實時組織彈性成像技術在前列腺良惡性病變鑒別診斷中的價值研究

李海峰，徐振洲，陸 亮，王 耀

（1.鹽城市建湖縣人民醫院影像科；2.鹽城市建湖縣人民醫院泌尿科，江蘇鹽城 224700）

前列腺癌（prostatic cancer，PCa）是一種男性多見的癌癥，我國PCa的患病率呈上升趨勢，對良、惡性腫瘤的診斷并精確鑒別十分必要[1]。有研究指出，良惡性腫瘤及健康組織在硬度上存有明顯差異，早期病變在解剖結構產生改變前其彈性已發生變化，目前的經直腸超聲檢查（TRUS）、核磁共振成像等影像醫學技術的成像模式不能夠充分展示這種病變特征[2]。實時組織彈性成像（RTE）方法的產生，使鑒別前列腺良、惡性多出了一個重要方向。故本研究探究前列腺良、惡性病變的鑒別診斷中，選用超聲彈性成像病灶硬度分級評估經直腸實時組織彈性成像（TRTE）技術的運用價值，并與TRUS的診斷價值作比較，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年3月至2021年8月鹽城市建湖縣人民醫院收治的58例PCa患者的臨床資料。患者年齡48～84歲，平均年齡（60.69±6.71）歲；前列腺特異性抗原（PSA）濃度6.51～325.09 μg/L，平均PSA濃度（50.63±19.86）μg/L；前列腺體積 21.69～97.52 cm3，平均前列腺體積（45.03±4.80）cm3；就診原因：體檢PSA升高28例，排尿困難27例，血尿3例。本研究經鹽城市建湖縣人民醫院倫理委員會批準。納入標準：①符合《中國前列腺癌外科治療專家共識》[3]中PCa的診斷標準，并經病理確診；②能接受TRUS、TRTE及經直腸前列腺穿刺活檢病理檢測；③預計生存期超過3個月。排除標準：①入組前已接受前列腺癌的相關治療；②伴有前列腺彌漫性病變；③合并急性泌尿系統感染及其他惡性腫瘤或全身性嚴重疾病；④同時參與其他項目研究者。

1.2 檢測方法 ①TRUS、TRTE及穿刺活檢病理檢測。囑病患取左側臥位，對其行肛門表面麻醉。采用具有TRTE功能的彩色多普勒超聲診斷儀器（日本日立公司，型號：HI Vision7500），選用頻率4～9 MHz的EUP-V53W型經直腸探頭充分涂抹耦合劑后，緩慢插進肛門內。先開展TRUS檢測，以前列腺最大切面可明確展示出為基準，分別從橫、縱切面進行掃查，采集前列腺大小、形態及其內部回聲與病灶位置等信息。再開展TRTE檢測，開啟彩色顯示器，觀測瘤體的多普勒血流信息，轉換啟動彈性顯像模式，手拿探頭平緩施加對患者前列腺部位的壓力并微幅振動。調至取樣框對全部前列腺覆蓋，顯像時依據屏幕中壓力指數變動狀況調節施加壓力的強弱，切至雙幅展示功能模塊，對二維灰階與彈性圖像一起觀測，并對感興趣區域（ROI）周邊組織的硬度及ROI內部所有組織的平均硬度進行標注。由TRUS與TRTE分別定位疑似病灶后，使用上述檢測的超聲診斷儀及探頭、專用穿刺架行穿刺活檢，運用可調活檢穿刺槍（德國寶雅醫療科技有限公司，18 G）在超聲引導下行穿刺活檢術，重點取材于疑似病灶橫、縱切面近中心部位，隨后再以6點穿刺術行常規穿刺。用10%甲醛溶液固定穿刺術所采集的標本，送病理常規檢驗。②圖像分析。通過TRUS檢測顯像結果觀察，若顯示出前列腺病損區域血流動力學有發生明顯變化、前列腺有明顯低于正常回聲的結節、前列腺周邊連續性出現了中斷或明顯變化以及呈現不規律性時，依據相關標準[4]對其嚴重程度鑒別診斷是否為惡性。而在TRTE檢測中，根據彩色編碼差異顯示不同病變組織間的彈性差異：以綠色表示ROI內所有組織的硬度中間值，比硬度中間值軟的部位以紅色表明，比硬度中間值硬的部位以藍色表明。若前列腺內區域出現大范圍的藍色，且穩定并明顯具備重復性，即將此區視作有效陽性；若檢測前列腺內呈現出的是閃爍的藍色區域或不穩定的彈性圖等影像，以及出現應力圖內壓力指數未展現的情況，則將其范圍視作無效陽性。依照超聲彈性成像病灶硬度分級法[5]將TRTE成像分成Ⅰ級～Ⅴ級五級。Ⅰ級：為良性，由綠色覆蓋前列腺區域；Ⅱ級：也許為良性，前列腺病灶呈現出超過一半綠色區域面積的藍綠兩色相間；Ⅲ級：不確定良惡性，前列腺病灶呈現出超過藍、綠色區域面積相近的藍綠兩色相間；Ⅳ級：也許為惡性，病灶呈現出藍色在中心，綠色在周邊的影像，且藍色區域面積明顯超過綠色；Ⅴ級：為惡性，幾乎由藍色徹底涵蓋病灶。本研究鑒別診斷以Ⅰ～Ⅲ級定義為TRTE檢測結果良性，Ⅳ～Ⅴ級定義為TRTE檢測結果惡性。

1.3 觀察指標 ①分析TRUS與病理診斷結果。對入組的58例患者行TRUS檢查后，記錄TRUS檢查出的前列腺腫瘤個數，并分別根據TRUS檢測結果與病理診斷結果對病灶良惡性進行診斷。②TRUS診斷前列腺腫瘤良惡性價值分析。通過一致性分析證實TRUS診斷前列腺腫瘤良惡性價值，其中靈敏度=真惡性/（真惡性+假良性）×100%，特異度=真良性/（真良性+假惡性）×100%，準確率=（真良性+真惡性）/合計病灶數×100%，陽性預測值=真惡性/（真惡性+假惡性）×100%，陰性預測值=真良性/（真良性+假良性）×100%[6]。③良惡性前列腺腫瘤TRTE超聲彈性分級與病理診斷結果比較。對入組的58例患者行TRTE檢查后，將TRTE成像分成五級，分別統計各級病癥個數，并通過一致性分析證實TRTE診斷前列腺腫瘤良惡性價值，包括靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行數據處理，一致性分析采用Kappa檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TRUS與病理診斷結果分析 對入組的58例患者進行TRUS檢查，共發現61個前列腺腫瘤。由TRUS檢測結果診斷為惡性病灶26個，良性病灶35個。而由病理診斷結果顯示：61個前列腺腫瘤中PCa（-）29 個，PCa（+）32 個。

2.2 TRUS診斷前列腺腫瘤良惡性價值分析 經一致性分析證實，TRUS診斷前列腺腫瘤良惡性的Kappa值為0.609，見表1。

表1 TRUS診斷前列腺腫瘤良惡性價值分析

2.3 良惡性前列腺腫瘤TRTE超聲彈性分級與病理診斷結果比較 良惡性前列腺腫瘤TRTE超聲彈性分級診斷出Ⅰ～Ⅴ級病灶個數，見表2。經一致性分析證實，TRTE超聲彈性分級診斷前列腺腫瘤良惡性的Kappa值為0.802，見表3。同病例前列腺TRTE與TRUS檢查對比圖像，見圖1。

表2 良惡性前列腺腫瘤TRTE超聲彈性分級與病理診斷結果

表3 TRTE超聲彈性分級診斷前列腺腫瘤良惡性與病理診斷結果比較

圖1 同病例前列腺TRTE與TRUS檢查對比圖像

3 討論

PSA的查驗、直腸指診（DRE）、TRUS影像診斷在PCa的檢查中具有關鍵作用，但對于異病同像者或同病異像者也難以鑒別診斷。且由于DRE是根據觸診來探知病損組織形態尺寸、范圍及質地的一類技術探查方式，DRE只對其鄰近直腸的前列腺組織有較高的檢出率，而對無明顯臨床癥狀的早期外周區PCa檢出率偏低，且也可能提升假陽性率。而PSA雖提升了PCa檢出率，但也可能造成診療過度[7]。還有研究者期待于6點穿刺術的基礎上提升穿刺針數量，如行8、10、13針等方案來改進PCa檢出率，但針數提升會增加活檢并發癥的發生率[8]。如今運用影像診斷方式開展穿刺術前的定位，結合目標靶向性組織活檢已是很多臨床醫師所青睞的方式。但有研究表明，在臨床試驗中，疑似PCa患者TRUS引導下活檢的檢出率僅有30%，其原因是TRUS用于檢測PCa的診斷敏感度與特異度偏低，定位難以精確，對早期PCa腫瘤更是如此[9]。而當前TRTE方法在前列腺良惡性病變的診斷上還處于初始階段，有關研究尚少，故本研究對該項技術進行了臨床試驗，以觀察其應用價值。

本研究結果顯示，TRTE超聲彈性分級診斷前列腺腫瘤良惡性與病理診斷結果一致性較高，提示TRTE技術在前列腺良惡性病變鑒別診斷中具備較高價值。TRTE診療技術在近年有迅猛發展，該技術的特點是在檢測過程中是利用探頭對組織增加一個內部或外部的動靜態壓力，組織遵循彈性與生物力學的效應對應力會產生形變及位移的響應，因各組織在外力下的彈性模量等生物力學特性差異，便能根據TRTE各種色彩編碼來區分病灶與正常組織的彈性應變差異，以鑒別病灶和正常組織。故被更多地應用于探究軟組織的病灶，如乳腺、前列腺等[10]。近些年，伴隨TRTE技術的越發完善，該技術被運用于PCa診斷中，根據彈性成像中的應變水平來表明前列腺組織的硬度差異，以采集患者前列腺組織應力與應變的相關信息。對比前列腺良性增生或正常前列腺的組織，PCa組織因細胞過度增殖的病理變化，在DRE中也會有質地呈現顯著發硬的特征，這便成為了TRTE鑒別前列腺良惡性病變的診斷基礎，可彌補超聲檢查敏感度低的不足[11]。本研究結果顯示，TRTE診斷PCa良惡性病變的靈敏度為96.88%，特異度為82.76%，準確率為90.16%，陽性預測值為86.11%，陰性預測值為96.00%，Kappa值為0.802，這與王穎等[12]的研究相似，此結果應得益于TRTE對外周區前列腺病灶具備較好靈敏度。因PCa多在外周帶產生，體現在TRUS影像中為低回聲區，與增生、梗死灶等質地稍硬的良性病變有一定的重合，易使TRUS的圖像分析出現誤判或混淆。因TRTE為可視化診療方法，故能夠直觀地觀測病灶尺寸、范圍，并對病灶組織可開展彈性分析，為病變良惡性的明確提供了依據，彌補了DRE及TRUS的缺點。但本研究結果也顯示，TRTE診斷的特異度不高，原因在于TRTE采集患者前列腺組織應力與應變的相關信息時，尤其是對前列腺移行區腫瘤的檢測，當擴大探頭和病灶的間距，超聲探頭便難以釋放更高的壓力，造成彈性成像失真，易增多藍色區，因而顯示出的病灶總體硬度被提升。這是TRTE檢測的不足之處，未來將之運用于臨床診斷中需留意并有針對性地改善。

綜上，TRTE技術在前列腺良惡性病變鑒別診斷中對于檢出PCa惡性病變具備較高價值，值得臨床推廣運用。