輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術后尿路感染的相關因素研究

田 濤，丁 康，熊 林

（饒平康民醫院泌尿外科，廣東潮州 515700）

上尿路結石包括腎、輸尿管結石，若不及時治療發病率較高，可引起輸尿管開口以上部位梗阻，對腎臟造成危害[1]。以往治療上尿路結石通常采用開放式輸尿管切開操作，但對患者損傷較大、手術后易發生感染且康復周期較長[2]。近年輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術已被廣泛用于上尿路結石的治療中，并獲得了較為良好的療效，但其術后常發生尿路感染，對患者健康有嚴重影響[3]。因此，對輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術后并發尿路感染的危險因素進行探討，可為術后并發尿路感染的及早診治提供指導，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年10月至2020年9月饒平康民醫院收治的388例上尿路結石患者的臨床資料，其中男性256例，女性132例；年齡21～58歲，平均年齡（33.33±4.53）歲；以B超診斷[4]結石部位：腎結石306例，輸尿管上段結石82例。根據輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術后是否并發尿路感染[5]將其分為感染組（70例）與未感染組（318例）。本研究經饒平康民醫院倫理委員會批準。納入標準：①符合《尿路結石的診斷和治療》[6]中上尿路結石的診斷標準；②年齡≥18歲；③所有患者均具備行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術的相關指征，且均在饒平康民醫院手術；④臨床資料完整。排除標準：①有接受腔內碎石術史；②合并有膀胱結石或腎、輸尿管及膀胱等泌尿系統腫瘤；③合并有其他可導致嚴重心、肺、肝、腎功能不全的基礎疾病；④輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術前體溫超過38.5 ℃或明確有其他感染體征；⑤同時參與其他項目研究者。

1.2 研究方法 ①軟鏡下鈥激光碎石術后并發尿路感染的單因素分析。基線資料信息收集：包括患者性別、年齡、BMI、是否合并糖尿病及其他慢性病；由B超診斷上尿路結石部位與結石最大徑，其中結石最大徑參考既往報道結果取最佳截斷值為2 cm[7]；檢測并記錄兩組患者術前尿路是否感染，記錄并統計患者術前是否應用預防性抗菌藥物、手術時間及術后尿管留置時間，其中取手術時間的最佳截斷值為60 min[8]，取術后尿管留置時間的最佳截斷值為2 d[9]。②將兩組單因素分析差異有統計學意義者納入多因素Logistic回歸模型，行量化賦值，以術后是否出現尿路感染作為因變量（是=1分，否=0分），以單因素分析有差異信息為自變量，分析上尿路結石患者行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術后并發尿路感染的危險因素。

1.3 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行數據處理，計數資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；危險因素采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 上尿路結石患者經輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術后并發尿路感染的單因素分析 感染組患者合并糖尿病、結石最大徑＞2 cm、術前有尿路感染、術前未應用預防性抗菌藥物、手術時間＞60 min、術后尿管留置時間＞2 d的病例數均顯著高于未感染組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者性別、年齡、BMI、合并其他慢性病、結石部位比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 上尿路結石患者經輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術后并發尿路感染的單因素分析

2.2 上尿路結石患者經輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術后并發尿路感染的多因素Logistic回歸分析 將兩組患者單因素分析差異有統計學意義的因素進行賦值后納入多因素Logistic回歸分析，見表2。合并糖尿病、結石最大徑＞2 cm、并發術前尿路感染、未應用預防性抗菌藥物、手術時間＞60 min、術后尿管留置時間＞2 d均是上尿路結石患者經輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術后并發尿路感染的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表2 量化賦值表

表3 輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術后并發尿路感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

隨著內鏡新技術的推廣，輸尿管軟鏡技術應用已是泌尿系統微創手術的常用方法。輸尿管軟鏡纖細且質地柔韌，易通過輸尿管狹窄或旋轉扭曲處，故對腎盂及輸尿管黏膜的影響較小，且鏡體彎曲視角較大，可檢查輸尿管硬鏡不能達到的腎盂及腎臟各盞處結石，對不適用腎體外碎石術或經皮腎鏡取石術及肥胖患者有顯著優勢。有研究顯示，對腎結石、輸尿管上段結石患者應用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術可清除90%以上的結石[10]。術中均沿導絲將輸尿管軟鏡置入并上行至上段輸尿管及腎盂、腎盞區探查結石，輸尿管軟鏡體以鞘體防護，全面降低鏡體沿軸線旋轉動作的阻礙，利于減少手術時間，盡量避免輸尿管和腎盂黏膜受損。另外，聯合采用鈥激光碎石術對組織損害輕、碎石高效，因為由纖細的光導纖維傳遞圖像，能提升末端鏡體的轉動及彎曲程度，更好鑒別腎下盞結石，臨床操作視域較好。不足之處是，因輸尿管軟鏡實際操作時要持續沖洗維持視野清晰，灌注壓力增大常會造成致病菌進入，從而易引起泌尿系統感染。

本研究結果顯示，感染組患者中合并糖尿病、結石最大徑＞2 cm、術前有尿路感染、術前未應用預防性抗菌藥物、手術時間＞60 min、術后尿管留置時間＞2 d的病例數均顯著高于未感染組，且上述均為上尿路結石患者行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術后并發尿路感染的危險因素，與程傳宇等[11]研究結果近似。分析原因，合并糖尿病或更能造就定植細菌的適宜微環境條件，且長期高血糖會造成血滲透壓升高，導致免疫系統失調，提高尿路感染的可能性；結石最大徑＞2 cm時即為較大的結石體積，往往手術時間更長，使高水平灌注壓力的維持時間更長，為更多致病菌的進入提供了條件，提高尿路感染的發生率[12]；術前已合并尿路感染的患者，雖在術前常規應用抗菌藥物，但因用藥療程不足使感染未根治，或受結石及其他因素干擾導致尿路持續梗阻，腎集合系統引流不暢，產生密閉式微環境條件，更易滋長病菌，引起再次感染；喹諾酮類抗菌藥當作術前的主要預防性抗菌藥物，是防控細菌性感染的重要手段，能利用遏制病原菌活性、DNA復制而發揮抑菌療效，在圍手術期中應用能顯著減少尿路感染風險[13]；手術時間過長會致使液體超載，可造成抵抗力降低、凝血功能障礙及心血管意外的發生，病菌易感性明顯提升；術后尿管留置時間過長，插入留置導尿管時尿管表面上易黏附細菌，利于細菌的衍生。有研究認為，女性與高齡也是并發尿路感染的危險因素[14-15]，或與女性生理解剖結構特點更易引起逆行性細菌感染及老年患者身體機能下降有關。本研究雖未對患者術前是否留置輸尿管支架展開統計，但對術前是否有尿路感染進行了記錄，且發現術前有尿路感染與合并糖尿病均為并發尿路感染的危險因素，是本研究的創新點。

綜上，經多因素Logistic回歸分析證實，合并糖尿病、結石最大徑＞2 cm、術前有尿路感染、術前未應用預防性抗菌藥物、手術時間＞60 min、術后尿管留置時間＞2 d是上尿路結石患者行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術后并發尿路感染的獨立危險因素，臨床應加以重視。