腰-硬聯合麻醉與連續硬膜外麻醉用于瘢痕子宮剖宮產手術的效果比較

王靜馥，李 英，于海鳳

（秦皇島軍工醫院婦產科，河北秦皇島 066000）

瘢痕子宮已成為臨床婦產科最常見疾病，其主要發生于子宮肌瘤剔除術、剖宮產術、子宮穿孔等婦科手術之后。而剖宮產屬于產科最常見手術之一，該術式不僅需保障產婦無痛及安全性，還需在手術期間獲得良好肌松效果，進而為手術及分娩奠定重要基礎[1]。相關研究發現，針對瘢痕子宮剖宮產患者需嚴格維持產婦生命體征平穩，降低藥物對胎兒的影響[2]。因此選擇起效快、安全性高、不良反應少的麻醉方式顯得十分關鍵。既往臨床以連續硬膜外麻醉（CEA）為剖宮產手術最常用麻醉方案之一，其雖能夠獲得良好麻醉質量，但會影響患者運動和感覺阻滯效果。而腰-硬聯合麻醉（CSEA）則具有效果確切、操作簡便、肌松良好、局麻用藥量少等優勢，已在臨床得到廣泛應用。鑒于此，本研究分析瘢痕子宮剖宮產患者實施CEA及CSEA的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至12月秦皇島軍工醫院收治的100例瘢痕子宮剖宮產手術患者，將其納入對照組，另選取2019年1月至12月400例瘢痕子宮剖宮產手術患者，將其納入觀察組進行回顧性分析。對照組患者年齡25～45歲，平均年齡（31.23±2.64）歲；孕周35～40周，平均孕周（38.54±2.21）周；產次1～3次，平均產次（1.83±0.13）次。觀察組患者年齡26～44歲，平均年齡（32.42±2.21）歲；孕周36～40周，平均孕周（38.21±2.36）周；產次1～3次，平均產次（1.82±0.14）次。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經秦皇島軍工醫院倫理委員會批準。納入標準：①符合《婦產科學》[3]中瘢痕子宮的診斷標準；②擇期行瘢痕子宮剖宮產者。排除標準：①存在其他全身性疾病；②對本次麻醉藥物存在禁忌證者；③伴有先兆子癇與妊娠高血壓綜合征。

1.2 麻醉方法 兩組患者均未予以術前用藥，入室后開放靜脈通道，麻醉前滴注300～400 mL復方氯化鈉溶液，嚴格監測其生命體征指標。對照組患者實施CEA麻醉，穿刺部位選擇L2-3間隙，頭側置管4 cm，首次給試驗劑量為1.73%碳酸利多卡因（濟川藥業集團有限公司，國藥準字H10960194，規格：10 mL∶0.173 g）5 mL，并觀察5 min，無其他癥狀后，予以0.75%布比卡因（珠海潤都制藥股份有限公司，國藥準字H20070023，規格：5 mL∶37.5 mg）和1.73%碳酸利多卡因混合物10 mL。控制麻醉平面于T6-8水平。依據手術狀況合理調整劑量，5 mL/次，若患者術中收縮壓低于基礎值的30%，需靜脈滴注麻黃堿（通化白山藥業股份有限公司，國藥準字H22020730，規格：1 mg∶30 mg），劑量5～10 mL，如產生仰臥位低血壓綜合征，首選予以左側臥位或旁推子宮。心率＜60次/min，即予以阿托品（湖南洞庭藥業股份有限公司，國藥準字H43020586，規格：0.3 mg/片）0.1～0.5 mg。觀察組患者實施CSEA麻醉，穿刺部位選擇L2-3間隙，藥物配方為25%葡萄糖混合10 mg布比卡因（上海朝暉藥業有限公司，國藥準字H20056442，規格：5 mL∶37.5 mg），將其稀釋至5%行蛛網膜下腔麻醉（腰麻），回抽腦脊液引流通暢，將配成腰麻液以0.2 mL/s速度推注，拔除腰穿針后，于硬膜外腔頭側置管4 cm。協助患者平臥位，調節平面為T6-8水平，術中合理追加2%利多卡因，5 mL/次，維持麻醉平面在T6以下。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者感覺阻滯持續時間、最大感覺阻滯平面、最大感覺阻滯時間。②比較兩組患者疼痛程度。于麻醉前、切皮、娩出胎兒、手術結束時采用視覺模擬疼痛評分（VAS）進行疼痛評估[4]，分數越高，表示疼痛越劇烈。③比較兩組患者麻醉指標。包括手術時間、麻醉起效時間、新生兒娩出時間。④比較兩組患者血流動力學指標。記錄患者麻醉前、切皮、娩出胎兒、手術結束時的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、動脈血氧飽和度（SpO2）。⑤比較兩組新生兒狀況。包括新生兒Apgar評分、斷臍時間。新生兒Apgar評分標準[5]：觀察新生兒出生后1 min和5 min的脈搏、肌張力、皺眉等對刺激的反應、呼吸、膚色等，每項0～2分，總分為0～10分，評分越高，表示新生兒狀況越佳。斷臍時間指胎兒娩出后至切斷臍帶的時間。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不同時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSDt-檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各項指標比較 觀察組患者感覺阻滯持續時間、最大感覺阻滯平面、最大感覺阻滯時間優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者各項指標比較（）

表1 兩組患者各項指標比較（）

組別 例數 感覺阻滯持續時間(min) 最大感覺阻滯平面(T) 最大感覺阻滯時間(min)觀察組 400 284.52±15.65 9.52±3.54 21.46±1.36對照組 100 237.51±15.74 6.32±3.66 26.69±1.64 t值 26.836 8.030 32.294 P值 0.001 0.001 0.001

2.2 兩組患者VAS評分比較 麻醉前兩組患者VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組患者切皮、娩出胎兒、手術結束VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較（分，）

表2 兩組患者VAS評分比較（分，）

注：VAS：視覺模擬評分。

組別 例數 麻醉前 切皮 娩出胎兒 手術結束觀察組 400 7.52±3.88 4.25±0.25 2.42±0.66 2.04±0.24對照組 100 7.01±3.93 6.24±0.45 4.52±1.42 3.55±0.41 F時間，P時間 641.560，0.001 F組間，P組間 55.890，0.001 F組間×時間，P組間×時間 108.750，0.001

2.3 兩組患者麻醉指標比較 觀察組患者手術時間、麻醉起效時間、新生兒娩出時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者麻醉指標比較（min，）

表3 兩組患者麻醉指標比較（min，）

組別 例數 手術時間 麻醉起效時間 新生兒娩出時間觀察組 400 105.41±9.52 1.25±0.25 11.65±2.65對照組 100 132.21±10.22 5.52±0.47 20.25±3.45 t值 23.769 118.741 27.208 P值 0.001 0.001 0.001

2.4 兩組患者血流動力學指標比較 兩組患者麻醉前MAP、HR、SpO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者切皮、娩出胎兒、手術結束時MAP、HR低于對照組，SpO2高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血流動力學指標比較（）

表4 兩組患者血流動力學指標比較（）

注：MAP：平均動脈壓；HR：心率；SpO2：動脈血氧飽和度。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數 MAP(mmHg) HR(次/min)麻醉前 切皮 娩出胎兒 手術結束 麻醉前 切皮 娩出胎兒 手術結束觀察組 400 76.26±7.25 87.26±3.1488.26±3.6989.64±5.25 65.26±5.54 70.02±4.56 70.26±6.14 71.65±6.25對照組 100 77.26±6.87 95.41±4.5698.36±4.2599.25±7.55 66.25±6.44 89.36±5.41 93.26±8.14 94.26±6.24 F時間，P時間 14.870，0.001 36.485，0.001 F組間，P組間 350.150,0.001 31.235，0.001 F組間×時間，P組間×時間298.820，0.001 32.367，0.001 SpO2(%)麻醉前 切皮 娩出胎兒 手術結束觀察組 400 96.25±3.25 97.25±3.26 97.25±4.25 99.65±6.25對照組 100 96.24±2.51 85.26±2.47 86.41±3.64 87.25±5.24 F時間，P時間 34.384，0.001 F組間，P組間 23.442，0.001 F組間×時間，P組間×時間 18.294，0.001組別 例數

2.5 兩組新生兒狀況比較 兩組新生兒Apgar評分、斷臍時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組新生兒狀況比較（）

表5 兩組新生兒狀況比較（）

組別 例數 斷臍時間(min) 新生兒Apgar評分(分)1 min 5 min觀察組 400 7.88±1.54 9.52±2.58 9.74±2.52對照組 100 7.65±1.54 9.45±2.63 9.84±2.41 t值 1.336 0.242 0.358 P值 0.182 0.809 0.721

3 討論

既往臨床以CEA為瘢痕子宮剖宮產的常用麻醉方案，主要將局麻藥物注入硬膜外腔組織脊神經根，利用導管置入硬膜外腔分次給藥，進而達到長時間實施麻醉效果。但臨床發現，CEA麻醉極易造成硬膜外腔慢性炎癥、局部粘連現象，嚴重者甚至產生隔膜，進而影響麻醉藥物擴散，降低麻醉質量[6]。而CSEA麻醉則具有組織起效時間短、麻醉起效快、鎮痛完全、肌松良好等優勢。相關研究發現，CSEA可利用硬膜外導管補充腰麻的不足和實現術后鎮痛，適用于二次剖宮產手術麻醉[7]。同時CSEA有利于維持產婦生命體征，提高安全性[8]。本研究結果顯示，觀察組患者感覺阻滯持續時間、最大感覺阻滯平面、最大感覺阻滯時間優于對照組，且切皮、娩出胎兒、手術結束等時間點VAS評分明顯低于對照組。分析原因，CSEA向硬膜腔注入麻醉藥物，阻滯脊神經根，麻痹其支配區域，同時將藥物注入蛛網膜下腔，阻斷部分脊神經傳導，進而獲得最佳鎮痛效果[9]。研究結果發現，觀察組患者手術時間、麻醉起效時間、新生兒娩出時間短于對照組。分析原因，CSEA可阻斷骶神經副交感纖維傳導過程，麻醉效果突出，有助于醫師操作，縮短新生兒娩出時間及手術時間[10]。同時觀察組血流動力學指標優于對照組，CSEA麻醉于腰麻后，局部藥物直接作用于脊髓和神經根，起效快、用量少，進而降低對血流動力學影響程度。本研究發現，兩組新生兒Apgar評分及斷臍時間比較，差異無統計學意義，提示CSEA和CEA麻醉對新生兒均未產生負面影響。

綜上所述，CSEA麻醉應用于瘢痕子宮剖宮產手術中可獲得滿意麻醉效果可獲得滿意麻醉效果，值得應用。