血液灌流聯(lián)合連續(xù)腎臟替代治療對膿毒癥休克患者預后的影響

蔣小敏

（新泰市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，山東新泰 271200）

膿毒癥屬全身性炎癥反應，有調查研究顯示，國內每年約有300萬膿毒癥新發(fā)病例，而膿毒癥病情進展迅速，膿毒癥休克患者病死率超過30%[1]。因此，對膿毒癥休克患者進行及時治療，阻斷病情進展，對改善患者預后至關重要。連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）為血液凈化技術，與傳統(tǒng)血液透析技術相比，CRRT具有更高的溶質清除率，有助于糾正電解質紊亂狀態(tài)，穩(wěn)定血流動力學[2]。《膿毒癥液體治療急診專家共識》[3]也推薦將CRRT用于血流動力學不穩(wěn)的膿毒癥患者。另外，血液灌流（HP）利用體外循環(huán)灌流器清除體內異物，達到血液凈化目的，已被用于尿毒癥及重癥感染性疾病，獲得一定效果[4]。本研探討HP聯(lián)合CRRT治療膿毒癥休克患者的應用價值，為臨床干預提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2021年3月新泰市人民醫(yī)院收治的60例膿毒癥休克患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組患者中男性17例，女性13例；年齡25～62歲，平均年齡（46.72±12.80）歲； 體 質 量 指 數(shù)（BMI）18.50～25.00 kg/m2，平均 BMI（21.92±2.32）kg/m2；入院時急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分11～19分，平均APACHEⅡ評分（15.12±3.00）分；原發(fā)病：肺炎13例，腹膜炎8例，胰腺炎6例，腸梗阻3例。對照組患者中男性20例，女性10例；年齡26～60歲，平均年齡（45.38±13.02）歲；BMI為 19.00～24.50 kg/m2， 平 均 BMI（22.34±1.95）kg/m2；入院時APACHEⅡ評分12～18分，平均APACHEⅡ評分（14.88±2.67）分；原發(fā)病：肺炎15例，腹膜炎5例，胰腺炎7例，腸梗阻3例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)新泰市人民醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。納入標準：①均符合《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[5]有關膿毒癥休克的診斷標準；②均在新泰市人民醫(yī)院接受住院治療；③年齡≥18歲。排除標準：①合并惡性腫瘤者；②入院前3個月內服用激素或免疫抑制劑者；③精神意識障礙者；④女性處于妊娠或哺乳期者。剔除標準：①依從性差，未能完成治療者；②治療期間主動要求退出者；③臨床病歷資料不全者。

1.2 治療方法 觀察組患者行CRRT聯(lián)合HP治療。采用持續(xù)血液凈化系統(tǒng)（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，國械注進20173451415，Diapact CRRT）進行CRRT干預。具體方法：經(jīng)股靜脈穿刺，建立體外循環(huán)通路，采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析模式（CVVHD），設置參數(shù)：血流速度100～180 mL/min，置換液流量 2 000～4 000 mL/h，持續(xù)透析24 h，2～3次/周，每次間隔1～2 d。在CRRT治療結束前2 h時將血液灌流器（珠海健帆生物科技股份有限公司，國械注準20163451181，型號：HA330型）與血液凈化儀串聯(lián)，以肝素抗凝，持續(xù)灌流2 h。對照組患者僅給予CRRT干預，方法同觀察組。兩組均治療1周。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者血流動力學指標。分別在治療前后采用PiCCO監(jiān)護儀[北京世茂醫(yī)療器械貿易有限公司，國食藥監(jiān)械(進)字2010第3210666號，型號：PC8100]監(jiān)測血流動力學指標，監(jiān)測時經(jīng)鎖骨下靜脈置入中心靜脈導管，連接智能動態(tài)心電監(jiān)護儀[長春華訊信息科技有限公司，吉食藥監(jiān)械(準)字2013第2210013號，型號：HX-ECOO]，記錄心率（HR）、收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP）。②比較兩組患者血清炎性因子水平。分別在治療前后采集患者清晨空腹經(jīng)肘靜脈血5 mL，采用醫(yī)用離心機（江蘇康健醫(yī)療用品有限公司，蘇泰械備20150029號，型號：KJLC-I）對血液標本以3 000 r/min轉速離心10 min，取上清液，采用全自動細胞分析儀（深圳雷杜生命科學股份有限公司，粵械注準20172221133）檢測白細胞計數(shù)（WBC）。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清C反應蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）；CRP試劑盒由北京普恩光德生物科技開發(fā)有限公司生產(chǎn)（京械注準20152400214），PCT試劑盒由上海研卉生物科技有限公司生產(chǎn)（型號：E90689Hu），操作均按試劑盒說明進行。對于1周內死亡患者，以死亡前最后1次檢測結果為準。③比較兩組患者預后情況。記錄兩組患者ICU時間和總住院時間，比較兩組患者28 d病死率。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學指標比較 治療后兩組患者SBP和DBP均顯著高于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。治療后觀察組患者SBP和DBP水平顯著高于對照組，HR顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血流動力學指標比較（）

表1 兩組患者血流動力學指標比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 102.42±10.27 122.32±8.38* 51.72±5.63 62.40±5.56* 118.42±9.35 117.18±12.34對照組 30 103.75±9.63 115.49±9.12* 53.14±4.94 58.02±6.97* 117.75±8.04 125.64±11.68 t值 0.517 3.020 1.038 2.691 0.298 2.727 P值 0.607 0.004 0.303 0.009 0.767 0.008

2.2 兩組患者血清炎性因子水平比較 治療后兩組患者血清WBC、CRP及PCT水平均低于治療前，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血清炎性因子水平比較（）

表2 兩組患者血清炎性因子水平比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。WBC：白細胞計數(shù)；CRP：C反應蛋白；PCT：降鈣素原。

組別 例數(shù) WBC(×109/L) CRP(mg/L) PCT(ng/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 19.46±3.80 11.42±2.67* 74.54±14.09 30.12±8.32* 64.38±5.20 50.54±5.43*對照組 30 18.59±3.17 14.12±2.31* 72.90±16.36 39.75±7.87* 62.76±6.22 55.60±8.15*t值 0.963 4.189 0.416 4.606 1.094 2.830 P值 0.340 0.002 0.679 0.013 0.278 0.006

2.3 兩組患者預后情況比較 觀察組患者ICU和總住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者28 d病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者預后情況比較

3 討論

目前抗感染是治療膿毒癥休克的基礎，抗休克治療則直接關系病情進展和預后。CRRT通過連續(xù)、等滲地清除溶質，可大量清除水分、炎癥介質及毒素，從而糾正電解質紊亂，穩(wěn)定和改善血流動力學。有研究顯示，CRRT可阻斷炎癥瀑布效應，抑制炎性細胞因子分泌和聚集，進而保護器官[6]。有研究認為CRRT主要通過彌散方式清除溶質，結果顯示，透析液流量與溶質清除率具有相關性，但在透析液量達到一定程度后，清除率并不再增加[7]。與間斷血液透析相比，CRRT可減少溶質失衡，進而維持血流動力學穩(wěn)定，提高治愈率。張琪等[8]也認為CRRT不僅可達到清除多余溶質的目的，還可避免單位時間內過高的溶質清除量，從而穩(wěn)定血流動力學，控制原發(fā)病和感染。本研究采用的HP治療，主要是利用中性吸附樹脂的吸附能力將大中型分子毒素和炎性反應物質吸附，從而清除炎性介質，控制全身炎癥反應。趙琳琳等[9]也認為CRRT與HP的聯(lián)合應用有助于提高嚴重膿毒癥患者治愈率，支持本研究結論。

HR、SBP及DBP是目前臨床檢測患者生命體征和血流動力學狀態(tài)的常用指標，監(jiān)測患者血流動力學水平不僅有助于評估膿毒癥休克病情，還被認為可用于指導液體管理和縮血管藥物的應用，監(jiān)測HR與SBP還有助于判斷膿毒癥急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的風險[10]。本研究結果也發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組患者SBP和DBP高于對照組，而HR較對照組波動范圍更小，提示CRRT與HP的聯(lián)合應用有助于血流動力學的穩(wěn)定和心肌舒縮功能的改善，這對促進肺循環(huán)功能的恢復具有積極作用，有助于改善患者預后。另外，本研究還顯示，治療后觀察組患者血清WBC、CRP及PCT水平顯著低于對照組，提示與單純使用CRRT相比，CRRT聯(lián)合HP有助于增強對炎性細胞因子的清除能力，對于控制感染、抑制病情進展具有積極作用，與汪媛等[11]的研究結果相似。張彥峰等[12]研究還證實HP可有效吸附膿毒癥患者血清CRP、PCT等炎性因子，從而抑制全身炎癥反應，降低死亡率。本研究結果顯示，觀察組患者ICU治療時間和總住院時間顯著短于對照組，提示CRRT聯(lián)合HP有助于促進患者早期康復。但兩組患者28 d病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這可能與本研究的樣本量較小有關。

此外，雖然CRRT聯(lián)合HP有助于在一定程度上改善患者預后，但對于CRRT治療時機的選擇仍未形成規(guī)范，且CRRT的長期使用可造成營養(yǎng)物質的丟失[13]。HP治療還存在血小板降低、發(fā)熱和出血等不良反應，有報道還發(fā)現(xiàn)HP可能影響藥物吸收利用[14]。上述問題有待今后深入研究，以進一步優(yōu)化CRRT與HP聯(lián)合治療方案。

綜上，CRRT聯(lián)合HP用于膿毒癥休克患者，有助于血流動力學穩(wěn)定，抑制炎癥反應，改善患者預后。