神經內鏡下血腫清除術對高血壓腦出血患者的療效研究

張效玨，魏秀川，劉 杰

（蘭陵縣人民醫院神經外科，山東臨沂 277799）

高血壓腦出血是高血壓患者的嚴重并發癥之一，具有發病率高及起病急驟等特點[1]。目前臨床上對于高血壓腦出血的認識是腦部血管由于長時間受高壓影響而逐漸老化并失去彈性，當壓力突然升高時，血管會出現破裂、出血的現象。隨著年齡的增大，該疾病發生率呈上升趨勢，嚴重影響居民身體健康及生活質量[2]。手術血腫清除是目前臨床上治療高血壓腦出血的首選治療方式，而傳統開顱血腫清除術是既往臨床治療高血壓腦出血的常用手術方案，但該術氏具有創傷大等缺點，易加大患者術后并發癥發生風險，且對于一些術前意識較差和血腫處于深部的患者，該手術治療效果與預后均未能達到預期[3]。神經內鏡下血腫清除術是一種新的治療方法，與傳統顱內手術相比，神經內鏡下血腫清除術具有良好的操作視野，且能清除更深層次的血腫，迅速止血。本研究通過比較手術指標、神經功能及ADL評分，分析神經內鏡下血腫清除術對高血壓腦出血患者的治療效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年5月至2020年5月蘭陵縣人民醫院收治的180例高血壓腦出血患者臨床資料。根據不同治療方案分為對照組（91例）和觀察組（89例）。對照組患者中男性56例，女性35例；年齡35～75歲，平均年齡（55.80±7.21）歲；臨床表現：神志不清36例，輕度昏迷27例，重度昏迷28例。觀察組患者中男性41例，女性48例；年齡34～76歲，平均年齡（55.56±7.61）歲；臨床表現：神志不清42例，輕度昏迷23例，重度昏迷24例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經蘭陵縣人民醫院倫理委員會批準。納入標準：①符合《高血壓性腦出血急性期中西醫結合診療專家共識》[4]中關于高血壓腦出血的診斷標準，并經醫院檢查確診；②無精神疾病，且愿意配合治療者；③非過敏體質，對麻醉藥物不過敏者。排除標準：①合并重大疾病者，如癌癥、先天性心臟病等；②醫院臨床資料缺失者；③有凝血功能或神經功能障礙者。

1.2 手術方法 對照組患者采用常規顱內手術。首先全身麻醉，隨后對手術區域進行消毒并鋪上無菌布，開始手術。先切開皮下與帽狀腱膜層進行止血，隨后剝離其他組織露出顱骨，顱骨鉆5孔，以銑刀游離骨瓣，見硬腦膜后，剪開硬膜，在顯微鏡下分離切開島葉，進入血腫腔中見血塊并進行清除。完成上述步驟后進行電凝止血，棉片壓迫止血后見腦組織塌陷、無活動性出血后，即刻以生理鹽水反復沖洗，將止血材料蓋于創面。術后清點棉片及器械無誤后，進行縫合與包扎。觀察組患者采用神經內鏡下血腫清除術。首選頭顱CT檢查，明確血腫位置后常規消毒后，選擇牽引器牽開頭皮，骨鉆鉆一骨孔，用銑刀擴大骨窗至2.5 cm，剪開硬腦膜后進行電凝止血，分離腦組織。使用腦穿刺套管深入血腫腔，隨后拔除穿刺套管內芯，進入血腫腔，從而進行微創手術。采用高清顯示器進行輔助直達血腫部位，隨后利用神經內鏡進行血腫清除，操作時盡量避免吸掉血腫周圍組織并及時做好止血。經過透明套管壁觀察腦組織情況，遇到難以吸出的血腫塊，則進行活檢鉗處理后取出。完成血腫清除后，采用生理鹽水將血腫腔進行沖洗，將止血材料蓋于血腫腔上并拔出外套管，最后進行縫合。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者手術指標。包括手術時間、失血量、住院時間、血腫清除率，血腫清除率=（術前血腫量－術后殘留血腫量）/術前血腫量[5]。②比較兩組患者神經功能指標。采用美國國立衛生院卒中量表（NIHSS）[6]進行評估，包括語言、感覺、面癱、視野、凝視、忽略、上/下肢運動、構音障礙、意識、肢體共濟失調等11個項目。測評員根據患者情況檢查，對11個項目進行評分，分值越高，表示神經功能缺損越嚴重。③比較兩組患者日常生活能力。采用日常生活能力量表（ADL）[7]評估兩組患者術前與術后日常生活能力情況，該表總分為16～100分，分值越高表示功能受影響程度越深。④比較兩組患者并發癥發生情況。記錄并比較兩組患者術后尿路感染、消化道出血、肺部感染等并發癥的發生情況，并發癥發生率為出現并發癥的例數占總例數之比。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行數據處理。計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料以（）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較行配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較 觀察組患者手術時間、失血量、住院時間均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者血腫清除率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術指標比較（）

表1 兩組患者手術指標比較（）

組別 例數 手術時間(min) 失血量(mL) 住院時間(d) 血腫總清除(%)觀察組 89 103.69±9.65 83.65±9.15 16.52±2.58 92.65±4.67對照組 91 153.25±12.36 125.63±11.25 24.65±3.52 94.36±5.36 t值 22.063 20.217 12.996 1.681 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者NIHSS及ADL評分比較 兩組患者術后的NIHSS及ADL評分均顯著低于術前，且觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者NIHSS及ADL評分比較（分，）

表2 兩組患者NIHSS及ADL評分比較（分，）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。NIHSS：美國國立衛生院卒中量表；ADL：日常生活能力量表。

組別 例數 NIHSS評分 ADL評分術前 術后 術前 術后觀察組 89 18.43±3.21 9.45±1.28* 54.12±7.58 17.24±1.32*對照組 91 18.59±3.98 12.41±1.56* 54.15±7.69 20.86±2.58*t值 0.218 10.245 0.019 8.689 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較 術后觀察組患者并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

高血壓腦出血患者病死率較高，病情發展快。有研究顯示，由于高血壓性腦出血具有起病急驟、病情進展快的特點，故一旦發病會嚴重影響患者預后[8]，及時清除血腫、快速降低顱內高壓及恢復腦組織血流灌注對患者預后具有重要意義。目前臨床常見的治療方法為手術治療，傳統顱內手術治療效果在臨床得到廣泛認可，其可清理局部血腫，且能有效避開腦部重要組織與血管、最大程度恢復腦部功能，同時還可降低顱內壓等，但不足之處是對患者術前意識有一定要求，且此手術只適合淺部的血腫清除。故對手術方案的選擇，需考慮止血更快速、創傷更小及成果更為顯著。而神經內鏡清除術能深入血腫腔，清除深部血腫，且創口較小，損傷也更小，在顱內腫瘤、血管畸形的治療中均具有重要作用，治療效果已被相關研究證實[9-10]。

絕大部分高血壓患者存在較深部位出血，故若選取的手術方案創傷過大，進行過深過寬面積的開顱，會使顱內其他組織暴露于空氣中的時間過長，從而影響患者預后，具有較高的致殘率。曾有研究顯示，神經內鏡下血腫清除術的手術時間、出院時間等指標均優于傳統顱內手術[11]，與本研究結果相似，表明神經內鏡下血腫清除術可明顯改善手術各項指標。原因分析如下：一方面，神經內鏡手術視野廣，利用0°和30°內鏡進行觀察，使腦部深處的血腫腔得到良好的照明，術中借助內鏡清晰成像，提供優質的術野保障，有利于術中多角度觀察病灶及精確操作、徹底清除血腫，避免盲目操作導致的出血，從而更易發現出血而及時止血，由此達到減少患者失血的目的。另一方面，神經內鏡下血腫清除術無需制作骨窗，可縮短手術時間，從而避免其他腦組織的損傷，減少手術創傷和術后并發癥。另一方面，神經內鏡下手術損傷更小，術后恢復更快[12]，而本研究結果顯示，手術后觀察組患者并發癥發生率顯著低于對照組，符合上述研究理論。進一步進行數據分析顯示，兩組患者術后的NIHSS、ADL評分均顯著低于術前，且觀察組顯著低于對照組，與何黎明等[13]研究結果相似。這提示神經內鏡下的微創手術，經1～1.5 cm直徑骨孔，可將深部的血腫徹底清除，無需做骨瓣，僅需要3～4 cm切口，創傷小，對其他腦組織損害低，更有利于降低患者腦損傷，減少腦神經細胞死亡，有利于患者神經功能的有效恢復，改善患者神經損傷和提高術后日常生活能力。此外，神經內鏡下微創可明顯縮短患者手術于麻醉時間，進而減少患者術后并發癥發生風險。這表明神經內鏡微創手術神經內鏡下血腫清除術具有更高的安全性與可靠性[14]。

綜上，與傳統顱內手術比較，神經內鏡微創手術神經內鏡下血腫清除術手術指標更佳，且能改善神經損傷，提高術后日常生活能力，具有推廣價值。