不同假體類型用于不穩定性股骨轉子間骨折人工股骨頭置換術的效果比較

李 躍

（巨野縣中醫醫院骨傷科，山東菏澤 274900）

不穩定性股骨轉子間骨折多由外力撞擊所致，為骨折中較為嚴重的一種類型。由于老年人多合并基礎疾病，并伴有不同程度的骨質疏松，為該病的高危人群，隨著近年來人們生活方式的改變和人口老齡化進程的加快，不穩定性股骨轉子間骨折的發病率逐年升高，嚴重威脅人類生命安全和生活質量[1]。結合疾病特點，臨床治療不穩定性股骨轉子間骨折主要以藥物保守治療、人工股骨頭置換術及手術復位內固定為主，其中早期人工股骨頭置換術應用最廣，尤其是在合并高血壓、骨質疏松等基礎疾病患者治療中，其應用價值已備受認可，但目前臨床上對人工股骨頭置換術中假體類型的選擇存在較大爭議[2]。本研究通過對比50例人工股骨頭置換術患者采用生物型或骨水泥型假體治療時手術相關指標、髖關節功能恢復情況及并發癥發生情況，探討兩種假體在人工股骨頭置換術中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2020年9月巨野縣中醫醫院50例接受人工股骨頭置換術治療的不穩定性股骨轉子間骨折患者作為研究對象進行回顧性分析，按照使用假體類型的不同分為骨水泥組和生物組，各25例。骨水泥組患者中男性16例，女性9例；年齡57～79歲，平均年齡（69.15±9.42）歲；術前髖關節功能（Harris）評分20～40分，平均（30.25±9.25）分；基礎疾病情況：無基礎疾病13例，骨質疏松3例，高血壓6例，冠心病2例，其他疾病1例；生物組患者中男性17例，女性8例；年齡58～80歲，平均年齡（70.12±9.25）歲；術前Harris評分20～40分，平均（30.34±9.82）分；基礎疾病情況：無基礎疾病11例,骨質疏松3例，高血壓7例，冠心病2例，其他疾病2例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經巨野縣中醫醫院醫學倫理委員會批準。診斷標準：參照《成人股骨頸骨折診治指南》[3]中不穩定性股骨轉子間骨折的診斷標準，并經影像學確診。納入標準：①符合上述診斷標準；②骨折3 d內接受人工股骨頭置換術治療；③骨折前可正常活動和行走。排除標準：①合并多種臟器功能障礙；②不耐受手術治療；③合并其他髖關節疾病；④合并嚴重內科疾病；⑤精神疾病者；⑥術區周圍皮膚狀態差，導致手術切開后出現皮緣感染、壞死情況；⑦長期臥床患者；⑧偏癱、神經異常等影響療效判定患者；⑨隨訪失訪者。

1.2 手術方法 術前評估。患者取平臥位，患肢作骨牽引或皮牽引處理，醫務人員對患者行常規檢查并了解既往病史，采用髖關節Harris評分評估患者髖關節功能。術前準備。根據患者情況選擇蛛網膜下腔阻滯麻醉或連續硬膜外麻醉，盡量選擇局部麻醉，在保證麻醉安全下于骨折后1～3 d進行手術。采用北京AK系列假體骨水泥型（北京愛康宜誠醫療器材股份有限公司，國械注準20143462039）或生物型[北京愛康宜誠醫療器材股份有限公司，國食藥監械(準)字2011第3461546號]股骨柄。患者行側臥位，患肢處于上方，使用側位架固定，畫出體表手術標記線。用手術刀從髖關節后外側入路，沿手術標記線切開皮膚，向下切開深筋膜使股外側肌和臀大肌暴露，切開轉子間窩的部分股方肌和短外旋肌群，拉鉤髖臼輔助術區暴露。沿股骨頸方向呈“T”或縱向切開打開關節囊，使股骨頭、髖臼后壁、股骨頸暴露，取出股骨頭，截骨修正股骨頸殘端。骨水泥組：使用脈沖沖洗器沖洗髓腔，并用紗布填塞髓腔止血，注入骨水泥，安放假體，待水泥完全凝固后置入股骨頭假體，使髖關節復位；生物組：使用脈沖沖洗器沖洗髓腔，置入生物型假體，安放假體，使髖關節復位。各方向活動髖關節，確定無撞擊等情況后放置引流管，沖洗器沖洗后逐層縫合傷口，術后常規實施抗生素治療、營養支持、改善微循環等干預措施。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者手術相關指標。包括術中出血量、術后引流量、手術時間、術后臥床時間、使用助步器時間及術后開始負重時間。②比較兩組患者術后髖關節功能恢復情況，評估患者術后1、3、6、12個月髖關節Harris評分[4]和髖關節功能優良率。髖關節Harris評分范圍0～100分，評分越高，患者髖關節越好。③記錄兩組患者術后12個月功能獨立性評定量表（FIM）[5]評分和髖關節功能優良率，FIM量表分為認知功能（社會認知、交流）和運動功能（行走、轉移、括約肌控制、自理能力）兩個維度，合計為18個條目，每條目1～7分，總分為18～126分，評分越高則患者日常獨立生活能力越強。髖關節功能優良率評定分4個等級。優：91≤Harris評分≤100，良：81≤Harris評分≤90，可：71≤Harris評分≤80，差：Harris評分＜70分，髖關節功能優良率=（優＋良）/例數×100%。④比較兩組患者術后6個月并發癥發生率。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行數據處理，計量資料以（）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，不同時間點的組內比較行配對t檢驗，不同時點比較行重復測量方差分析，兩兩比較采用LSDt-檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 兩組患者術中出血量、術后引流量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），骨水泥組患者手術時間較生物組長，而術后臥床時間、使用助步器時間、術后開始負重時間顯著短于生物組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較（）

表1 兩組患者手術相關指標比較（）

組別 例數 手術時間(min) 術中出血量(mL) 術后引流量(mL)術后臥床時間(d)使用助步器時間(d)術后開始負重時間(d)骨水泥組 25 118.42±20.41 261.45±36.85 168.15±30.14 12.14±4.12 19.75±6.41 15.85±5.11生物組 25 105.14±21.15 272.15±31.15 181.04±30.41 17.48±5.24 31.45±9.13 23.42±6.43 t值 2.259 1.109 1.5057 4.006 5.244 4.608 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者術后不同時點Harris評分比較 骨水泥組患者術后1、3個月Harris評分顯著優于生物組，差異有統計學意義（P＜0.05），而術后6、12個月兩組患者Harris評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組患者術后3、6、12個月Harris評分顯著優于術后1個月，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后不同時點Harris評分比較（分，）

表2 兩組患者術后不同時點Harris評分比較（分，）

注：與同組術后1個月比較，*P＜0.05。Harris：髖關節功能量表。

組別 例數 術后1個月 術后3個月 術后6個月 術后12個月骨水泥組 25 73.41±5.42 78.42±5.15* 82.15±6.42* 87.14±4.42*生物組 25 59.85±5.09 66.74±5.42* 79.81±4.12* 87.95±6.11*F組間，P組間 28.922，＜0.05 F時間，P時間 15.837，＜0.05 F組間×時間，P組間×時間 39.515，＜0.05

2.3 兩組患者術后12個月FIM評分、髖關節功能優良率比較 兩組患者術后12個月FIM評分、髖關節功能優良率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術后12個月FIM評分、髖關節功能優良率比較

2.4 兩組患者術后6個月并發癥發生率比較 骨水泥組患者術后6個月并發癥發生率顯著高于生物組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術后6個月并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

髖關節受力機制復雜，復合載荷作用于股骨頭上，股骨頸時刻處于最大應力狀態。隨著年齡增長，老年人骨密度逐年降低、骨脆性增加，極易在外力撞擊下發生轉子間骨折，且多為非穩定性或粉碎性骨折，患者病情較重，若治療不及時會明顯增加患者致殘風險。目前臨床治療股骨骨折方式較多，包括藥物保守治療、人工股骨頭置換術、手術復位內固定等。但保守治療不穩定性股骨轉子間骨折效果不理想，患者致殘率、致死率均較高，后遺癥較多，難以滿足患者需求。因此，臨床多采用置換手術治療，效果較好，可在堅強固定關節的同時使患者盡早下地活動[6]。隨著醫療技術的不斷發展，用于人工股骨頭置換術的內固材料不斷更新，其假體類型的選擇多樣化，如何獲取最佳的假體類型也成為臨床醫師的關注重點。

本研究結果顯示，骨水泥組患者手術時間較生物組長，術后臥床時間、使用助步器時間、術后開始負重時間顯著短于生物組，骨水泥組患者術后1、3月Harris評分顯著優于生物組；術后6、12月兩組患者Harris評分、術后12月兩組患者FIM評分、髖關節功能優良率比較，差異無統計學意義，骨水泥組患者術后6月并發癥發生率高于生物組。這表明骨水泥型人工股骨頭置換術治療不穩定性股骨轉子間骨折患者明顯降低了患者術后臥床時間、使用助步器時間及術后開始負重時間，可促進術后髖關節功能快速恢復，但其增加了手術時間，且遠期并發癥較多。其原因分析如下：骨水泥假體材料為聚甲基丙烯酸甲酯，將假體固定于髓腔時具有負荷傳導、空間填充的特點，假體會均勻分布于股骨表面，良好的填充效果使髓腔、假體之間的應力傳導更加優化和均勻，最大程度避免應力集中于股骨局部而導致假體松動、應力遮擋、骨吸收等情況發生，有利于縮短患者臥床時間和功能恢復時間，促進術后髖關節功能快速恢復。但骨水泥型固定也存在較多缺點，術中需要調整好位置，骨水泥凝固需要10～15 min，明顯增加了患者手術時間和感染風險，術后需要2～3 d才能達到最大固定強度；并且，骨水泥型假體存在骨水泥毒性，部分患者還會發生聚甲基丙烯酸甲酯過敏，出現低血壓、血管擴張、肺栓塞等并發癥，增加患者死亡風險[7-8]。

生物型假體多采用離子噴涂技術，具有良好的生物相容性，植入人體后骨組織自行生長，在骨骼、假體間形成緊密生物學固定。使用時無骨水泥的毒性反應，并且假體表面應用多種生物涂層，為多孔化處理，有效提高了手術后期假體和骨界面間的骨生長。但因生物型假體的固定需要依靠骨組織自身生長能力，骨質生長較慢，患者術后臥床時間、使用助步器時間及術后開始負重時間會相對較長，患者髖關節功能恢復也會相對較慢；同時，因生物型假體需要依賴骨組織自身生長能力，而老年骨質疏松患者骨質強度低、骨組織自身生長能力差可能無法滿足假體支撐，生物型假體的使用頗受爭議[9-11]。

綜上，骨水泥型假體和生物型假體人工股骨頭置換術治療不穩定性股骨轉子間骨折患者各有優劣，骨水泥型假體可顯著縮短患者術后臥床時間、使用助步器時間及術后開始負重時間，促進術后髖關節功能快速恢復，生物型假體手術用時少，遠期并發癥少，臨床可根據患者實際病情選取合適的假體。另外本研究尚存在不足之處，如納入樣本量較少，結果出現誤差可能性大，臨床可擴充樣本量進一步研究。