兒童心臟術后譫妄的早期識別與預防干預的研究進展

鄧思思，楊廣華，吳望秋，覃夢姣，莫晴雯，沙丁冉，盧欣歡

譫妄是一種急性腦功能障礙綜合征[1-2]，主要癥狀包括意識改變、睡眠-覺醒周期異常、思維紊亂、行為失控等，早期表現為注意力受損和意識改變。由于兒童處在生長發育的階段，機體各系統和器官的功能尚未成熟，是一個具有特殊性的群體。兒童譫妄通常以精神活動的變化為特征，包括反應延遲、持續且激動的身體活動及哭泣難以安撫或不正常的平靜等。譫妄患兒(特別是青少年)易出現幻聽和幻視，且易存在睡眠干擾或睡眠障礙[2-3]。譫妄的發生起病急、發展迅速。Siegel等[4]報道兒童譫妄發生率為15%～60%。兒童發生譫妄會延長機械通氣時間[5]，導致住院時間延長[5]、增加住院費用及死亡率[4]，還可能影響出院后的認知狀態和生活質量[6]。國外研究報道發現，兒童心臟術后譫妄發生率高。Meyburg等[7]的研究發現，接受了心臟手術的32例患兒中，38%的患兒出現持續2 d以上的重度譫妄。Alvarez等[8]的研究發現在兒科心臟重癥監護室譫妄發生率為57%，Patel等[5,7]的報道有關兒童心臟術后譫妄發生率為49%～66%。早期識別譫妄的發生并及時提供干預，有助于改善患兒不良結局，國內仍缺乏兒童心臟術后譫妄的早期識別及預防管理相關的文獻報道。本研究對兒童心臟術后譫妄的早期識別及預防管理進行綜述，旨在為提供標準化護理兒童心臟術后譫妄提供依據。

1 兒童譫妄的早期識別

1.1 危險因素

1.1.1 兒童自身危險因素 多種因素導致譫妄的發生，包括疾病嚴重程度、治療因素和重癥監護室的環境等[9]。Silver等[10]研究發現年齡成為兒童譫妄發生的重要危險因素之一(P<0.001)，可能與學齡前兒童對睡眠-覺醒周期的中斷極其敏感有關，該研究發現2～5歲兒童發生譫妄的比例最高，為37.8%[10]；Traube等[11]研究發現在兒科重癥監護室(pediatric intensive care unit,PICU)中，2歲以下的兒童較年長的兒童更容易發生譫妄。Patel等[5]認為術前病人的脆弱性是譫妄發生的危險因素，包括患兒營養缺乏及發育遲緩。此外，發育遲緩兒童譫妄發生率是發育正常兒童的3倍以上。兒童自身疾病的嚴重程度直接影響譫妄發生率[10]。研究表明，642例機械通氣的患兒譫妄發生率達29%，而905例未接受機械通氣的患兒其譫妄發生率為9%[10]。患有先天性心臟病的兒童發生譫妄風險更大，可能是由于長期慢性缺氧、氧化應激反應、手術體外循環、輸血和營養狀況差等因素影響，這些因素都有可能獨立成為譫妄的誘發因素[4]。

1.1.3 評估不足 目前有關兒童心臟術后譫妄的早期識別存在不足。一項多中心的研究顯示，僅有2%的PICU建立常規的譫妄評估[13]。2018年，一項針對13個國家的心臟重癥監護室研究發現[14]，只有25%的受訪者所在的病房進行常規的譫妄篩查，超過一半61%的參與研究的對象表示從未接受有關譫妄的課程培訓。值得注意的是，Alvarez等[8]認為相當一部分(31%)的兒童患有持續性譫妄，可能高達45%的譫妄兒童在轉出PCICU仍處于譫妄狀態。此外，應通過評估確定譫妄的亞型(躁動型、安靜型或混合型)提高治療效果。Traube等[11]對1 547例病人的研究發現，只有8%的病人表現為單純的躁動型，剩下的病人分別為安靜型(45%)和混合亞型(46%)。因此，Feroz等[15]認為，建立常規篩查對于識別譫妄的發生至關重要，缺乏評估會錯過安靜型譫妄病人的癥狀。

1.2 評估工具

1.2.1 診斷標準 目前國際公認的診斷譫妄的標準手冊是由美國精神病學會頒布的《精神障礙診斷與統計手冊》第5版修訂版[16]，其指出符合以下5項即可診斷為譫妄：①注意力和意識障礙的紊亂(對環境的定向力下降)；②病情在短時間內發展，并在24 h內波動明顯；③記憶力減退或定向力等認知障礙；④不能用其他已經存在的神經認知障礙解釋的注意力、意識和認知的紊亂；⑤從病歷資料、體格檢查或實驗室檢查結果可找到引起譫妄的證據。

1.2.2 評估工具 兒童麻醉蘇醒期譫妄評估量表[17](Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale,PAED)是行為觀察性量表，用于評估1～17歲兒童麻醉后是否發生蘇醒期譫妄。該量表包括與照護者有目光接觸、有目的的行動、對周圍環境變化的認識、煩躁不安和不可安撫5個條目；每個條目按0～4分評分，得分≥8分，懷疑可能發生譫妄。該量表靈敏度為64%，內部一致性為0.89，各條目評定者間信度為0.84。Locatelli等[18]使用該量表比較兒童在兩種麻醉藥物術后發生譫妄的情況，該研究發現PAED量表前3項(與照護者有目光接觸、有目的的行動、對周圍環境變化的認識)得分高與譫妄發生高度相關，躁動不安和不可安撫對診斷譫妄的敏感性較低。此外，PAED被認為對安靜型譫妄的敏感性較低[19]。

康奈爾兒童譫妄評估量表(Cornell Assessment of Pediatric Delirium，CAPD)是由Silver等[2]研發適用于評估0～21歲病人譫妄的工具。該研究通過與診斷譫妄的金標準進行比較，證實了CAPD具有良好的有效性。評估量表共有與照顧者的眼神交流、有目的的活動、對周圍環境的有意識、能溝通需要、煩躁不安、難以安撫、活動減少、對互動有反應8個條目。每個條目按0～4分評分，得分≥10分則判定為譫妄。該評估表靈敏度為91%，特異性為100%，內部一致性為0.87。CAPD是快速評估譫妄的工具，只需不到2 min即可完成，但CAPD的使用要求是對患兒進行至少4～6 h觀察。CAPD的另外優點是可應用于發育遲緩患兒的譫妄評估。歐洲兒科和新生兒重癥監護協會(European Society of Paediatric and Neonatal Intensive Care,ESPNIC)[20]推薦使用該量表評估兒童譫妄，推薦等級為A。何珊等[21]于2017年將該量表進行漢化并評價量表的信度、結構效度及診斷效能。該中文版CAPD量表內部信度Cronbach′s α系數為0.819；受試者工作特征(ROC)曲線分析示截斷值為10時,曲線下面積(AUC)為0.99,靈敏度為96.7%,特異度為93.1%，具有良好的診斷效能。

兒童ICU譫妄評估量表(Pediatric Confusion Assessment Method for the ICU,PCAM-ICU)是Smith等[22]研制的第一個針對危重癥患兒設計的譫妄評估量表，適用于年齡>5歲的兒童。Smith等[22]將該量表應用于68例危重癥患兒，測得靈敏度為83%，特異性為99%，內部一致性為0.96，具有較高的使用價值。學齡前兒童ICU譫妄評估量表(Preschool Confusion Assessment Method for the ICU，psCAM-ICU)是Smith等[23]在PCAM-ICU的基礎上進行修訂，適用于6個月至5歲的兒童的譫妄評估量表。Smith等[23]將該量表應用于300例危重癥患兒中，測得靈敏度和特異性分別為75%和91%。PCAM-ICU與psCAM-ICU評估譫妄的4個特征：①精神狀態的急性變化或波動過程；②注意力不集中；③意識水平改變；④思維混亂。如出現特征①②及③或④即可診斷譫妄。PCAM-ICU和psCAM-ICU均可在2 min內完成評估譫妄，且評估過程中需要與患兒進行互動。

Richmond躁動-鎮靜評分(RASS)[24]，可清晰準確反映出病人的鎮靜狀態，是目前評估重癥監護室(ICU)病人鎮靜深度和質量最有效、最可靠的工具。Kerson等[25]證實RASS同樣適用于危重癥患兒。RASS評分為-5(不可喚醒)～4(非常激動)分，最佳鎮靜目標為-2～0分。Traube等[11]推薦共同使用RASS評分與CAPD評分評估患兒鎮靜及譫妄的狀態。研究認為RASS 評分為-3～0分譫妄兒童為安靜型譫妄，RASS評分從>0～4分的譫妄兒童為躁動型譫妄。混合型譫妄可表現為RASS評分在負、正和/或RASS為0分間波動的譫妄兒童。

2 譫妄預防與管理

2.1 建立對譫妄的常規評估 Staveski等[14]的研究發現，由于缺乏常規的譫妄評估，ICU譫妄的發生率被低估。此外，該研究的結果表明僅有不到一半的研究中心常規進行譫妄評估，且發生譫妄病人的病程中，很少有記錄了譫妄情況。醫療記錄中缺乏記錄譫妄狀況，提示譫妄可能未被識別和治療[14]。Creten等[26]認為常規譫妄評估是早期發現譫妄的一個重要策略，可能有助于重癥監護人員啟動早期治療計劃。因此，建立常規的譫妄評估尤為重要。歐洲兒科和新生兒重癥監護學會2016年的聲明指出，及早識別這種嚴重的神經精神疾病至關重要[27]。同時，該聲明推薦每班至少進行1次譫妄的評估，或者根據患兒情況進行評估。然而，Leroy等[28]的研究認為有效和可靠的譫妄評估量表同樣存在局限性，例如缺乏對發育遲緩兒童的診斷特異性或者對出現疼痛、焦慮、孤獨或其他行為異常的非語言兒童進行評估會出現譫妄假陽性。

2.2 改善ICU環境 PICU的噪聲污染會導致患兒睡眠不佳，并可能增加發生譫妄的風險。Kawai等[29]試行的一項預防和管理兒童譫妄集束化質量改善項目，重點是降低噪聲和睡眠質量。通過應用一個簡單的床邊檢查表，噪聲污染平均降低了12.8 dB。Kudchadkar等[13]一項針對全球PICU提供者的調查中指出，很少有醫院制訂了優先考慮睡眠的方案。Staveski等[30]針對北美26個PCICU和PICU的調查發現，沒有一個中心使用降低噪聲的方案。為降低譫妄的風險且改善患兒癥狀，可以保持病人的作息時間表，建立良好的睡眠環境，減少噪聲、燈光及睡眠中斷。Malas等[31]認為幫助建立一個熟悉的環境，有可識別的、舒適的物品和家庭成員的存在可以減少患兒發生譫妄。2018年，Staveski等[14]的一項調查研究顯示，95%的受訪者所在醫院允許父母24 h在床邊陪伴，因此在患兒病情允許的情況下，有患兒家人的參與照護、提供熟悉的圖片、音樂或物品，以及在適當的時候去除患兒的束縛，滿足符合患兒的日常生活習慣，可以降低譫妄的風險或嚴重程度[3]。

2.3 應用ABCDEF集束化管理方案 應用ABCDEF集束化管理方案不僅能有效降低成人譫妄發生率，而且在兒童管理譫妄中也發揮重要作用。該集束化管理方案側重于最大限度地減少鎮靜、優化睡眠、支持盡早活動及鼓勵家庭成員參與病人護理[32]，包括評估和管理疼痛(assess and manage pain,A)、每日覺醒和呼吸試驗(spontaneous awakening and breathing trials,B)、鎮靜藥物的選擇(choice of analgesia and sedation，C)、譫妄(delirium，D)、早期活動與鍛煉(early mobility and exercise,E)、家庭參與和支持(family engagement and empowerment,F)。早期物理康復和早期下床活動為兒童心臟手術后的愈合、恢復和預防潛在的譫妄帶來多方面的益處[29,33]。Simone等[34]試行了一套針對兒童譫妄的鎮靜和早期活動方案，使譫妄發生率由19.3%下降到11.8%。然而，Ely等[32]報道只有少數(3%)的監護室正式實施ABCDEF集束化管理方案。李萌等[35]對68例觀察組患兒實施ABCDEF集束化管理方案，發現觀察組呼吸機相關性肺炎(VAP)發生率、死亡率、譫妄發生率均較對照組下降，但該研究的樣本數有限，仍需進一步擴大樣本量。但目前應用ABCDEF集束化管理方案的干預研究較少，可進一步關注該管理方案的應用效果。

2.4 加強對醫護人員的培訓 Bryant等[19]認為醫生和護士對兒童譫妄的認識不足可能會導致ICU中兒童譫妄的診斷和治療不足。Staveski等[30]發現盡管大多數譫妄診斷主要由心臟ICU主治醫師(76%)做出，但該研究的61%受訪者稱從未參加過譫妄培訓講座。Flaigle等[36]認為目前尚無文獻明確描述兒科重癥監護醫師譫妄知識的充分性。段穎杰等[37]針對全國26所兒童醫院的ICU醫護人員進行調查發現，僅有32.2%的醫護人員接受過ICU譫妄知識的培訓，兒童ICU醫護人員對譫妄知識掌握不足。此外，在PCICU進行譫妄教育培訓，雖然評估譫妄的護理知識明顯提高，但有關譫妄本身的護理知識沒有明顯提高[19]。因此，加強對醫護人員譫妄知識的培訓十分重要。

PCICU護士不僅需要了解譫妄，還要學會如何準確使用評估工具及適當進行干預。床邊護士特別能注意到病人一天中精神狀態的變化并實施篩查[31]。Bryant等[19]認為管理譫妄的核心評估和重新評估譫妄，這也是護士最需要完成的事情之一。BRAIN MAPS是幫助管理譫妄的重要部分，包括帶來氧氣(bring oxygen,B)、去除/減少導致譫妄的藥物(remove/reduce delirium-causing drugs,R);環境(atmosphere,A)、感染/活動減少/炎癥(infection/immobilization/inflammation,I)和新的器官功能障礙(new organ dysfunction,N)，考慮代謝紊亂(metabolic disturbances,M)、清醒(awake,A)、疼痛(pain,P)和鎮靜(sedation,S)方面[19]。護士可以使用 BRAIN MAPS來評估譫妄發生的原因，以便進行適當的干預，且應在實施干預后評估干預效果，為下一步決策提供參考。護士在實施環境干預以提高病人舒適度和減輕持續譫妄的風險因素方面發揮著關鍵作用，可以在病人出現譫妄之前實施環境干預作為預防措施[31]。

3 小結

本研究對兒童心臟術后譫妄的早期識別及預防管理進行綜述，目前針對兒童心臟術后譫妄的研究仍存不足：①評估譫妄時間在白天，缺少晚上的評估，可能遺漏了僅在夜間發生譫妄的兒童，因此降低了譫妄的發生率；②未確定譫妄的亞型(躁動型、安靜型或混合型)。今后的研究可繼續深入研究兒童心臟術后譫妄的發生，建立對兒童譫妄的常規篩查，明確譫妄的分型，加強對醫護人員有關譫妄知識的培訓。研究提示了加強對心臟術后兒童針對性進行譫妄早期識別的必要性，以改善這一弱勢病人群體的預后。