安陽腫瘤醫院2013年至2019年食管鱗癌單純手術患者死因分析及其影響因素研究

吉佳佳，宋 昕，魏夢霞，趙學科，徐瑞華，王 苒，韓雪娜，陳 瑤，李留玉，2，楊媛嘖，高社干,3，周福有，張冬云，王立東

食管癌是我國最常見的惡性腫瘤，其發病率排在全國惡性腫瘤第三位，死亡率排在第四位[1]。不同于西方國家，我國最常見的食管癌腫瘤類型是鱗癌，太行山區的林州市等地是我國食管鱗癌高發區[2-3]。目前普遍認為食管癌根治性手術是局部晚期食管癌根治性治療的主要部分[4]，且經有效治療后相當一部分患者的病情得到緩解，但也有報道稱食管癌術后2 a內常發生復發和轉移[5]，且在長期跟蹤隨訪中發現，早期食管癌術后患者5 a生存率約在90%，中晚期食管癌患者5 a生存率僅為20%左右[6-7]。對食管鱗癌單純手術患者死亡原因進行研究，分析死亡原因占比及影響食管鱗癌腫瘤性死亡的危險因素，有利于降低患者死亡率，延長生存時間，改善預后。本研究通過對鄭州大學第一附屬醫院河南省食管癌重點開放實驗室50萬例食管癌及賁門癌臨床信息數據庫(1973年至2020年) 中收集的2 265例食管鱗癌單純手術患者資料進行回顧性分析，探討食管鱗癌患者術后死亡原因的構成比，為食管癌的防治和科學研究提供新的依據。現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究對鄭州大學第一附屬醫院河南省食管癌重點開放實驗室50萬例食管癌及賁門癌臨床信息數據庫(1973年至2020年) 中收集的安陽腫瘤醫院2 265例食管鱗癌單純手術患者資料進行回顧性分析，確診時間為2013年1月至2019年12月。

1.2 納入標準①均行食管癌根治術(不包括內鏡下切除術)治療；②術前未行放化療；③確診為食管鱗癌，并有完整的術后臨床病理信息，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、家族史、腫瘤部位、分化程度、腫瘤分期等信息；④經過術后長期跟蹤隨訪，有明確的死亡時間及原因。

1.3 隨訪本研究通過電話、村醫問詢和家庭實地調查等方式對患者進行生存隨訪；患者出院后第一年每3個月隨訪1次，隨后每年隨訪1次，直至死亡。患者確診時間為活檢病理確診為食管鱗癌的時間，最終納入研究病例由家屬、村醫和社區健康管理系統確認死亡且死因明確。

1.4 統計方法采用SPSS 26.0進行數據處理和分析，利用卡方檢驗和Cox回歸模型分析影響食管鱗癌患者死亡的因素，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征2 265例食管鱗癌單純手術患者臨床病理特征見表1。其中男1 422例(62.8%)，女843例(37.2%)，男女比1.69∶1，患者發病年齡40～85(64.9±7.1)歲。術后死亡原因主要是腫瘤性死亡，腫瘤性和非腫瘤性死亡的高發年齡在60～70歲，70歲以上腫瘤性死亡率與50歲相似，但在非腫瘤性死亡中，70歲以上的死亡高于60歲以下患者。

表1 食管鱗癌2 265例患者臨床病理資料例(%)

2.2 術后死亡原因結果顯示，食管鱗癌單純手術患者術后死亡原因可分為腫瘤性死亡和非腫瘤性死亡。腫瘤性死亡包括食管鱗癌術后復發和轉移，非腫瘤性死亡包括心腦血管疾病、呼吸系統疾病、內分泌系統疾病、手術相關并發癥、意外、自然死亡及自殺。如表2所示，食管鱗癌單純手術患者術后腫瘤性死亡占96.34%，其中最常見的是腫瘤復發；非腫瘤性死亡僅占3.66%，其中以心腦血管性疾病最為多見，手術相關并發癥，如術后出血、感染、傷口不愈合等原因緊隨其后。此外，還可見4例自殺患者，占非腫瘤性死亡的4.82%。腫瘤性死亡集中發生在術后3 a內，而轉移則在2 a內多發；非腫瘤性死亡1 a內發生率49.40%，逐年遞減，5 a及以后無術后患者因非腫瘤原因死亡。

表2 食管鱗癌2 265例患者單純手術后死亡原因 例(%)

2.3 影響腫瘤性死亡因素分析Cox風險模型單因素分析結果見表3，年齡、腫瘤部位、浸潤深度、淋巴結轉移和腫瘤分期與食管鱗癌單純手術治療后腫瘤性死亡有關，多因素Cox回歸模型顯示年齡、腫瘤部位和浸潤深度是食管鱗癌單純手術后腫瘤相關性死亡的獨立影響因素，腫瘤浸潤至纖維膜的患者腫瘤性死亡風險是腫瘤局限在肌層以內的1.3倍[P<0.001,HR=1.301(1.124～1.505)]，70歲以上和腫瘤位于胸下段也是食管鱗癌單純手術患者術后腫瘤性死亡的危險因素[P=0.024，HR=1.254(0.986～1.597)；P=0.018,HR=1.210(1.059～1.383)]。

表3 Cox單因素分析影響腫瘤性死亡風險因素

3 討論

本研究總結了河南省安陽腫瘤醫院2013年1月至2019年12月行單純手術的食管鱗癌患者的術后死亡原因，并分析了影響患者術后腫瘤性死亡的因素。以往文獻報道食管癌發病率在45歲之前均較低，45歲之后開始快速升高，在80～84歲年齡組達到峰值[8]。本研究中患者死亡高發年齡在60～70歲，這可能是由于手術方式的改進、完善的術后護理和國民身體素質的提高共同促進了食管鱗癌術后死亡峰值年齡的延緩。

近年來食管鱗癌的外科治療取得了較大進展，但術后復發和腫瘤轉移(包括淋巴結和遠處器官轉移)依然是導致患者治療失敗和死亡的主要原因。有研究顯示食管鱗癌患者進行食管癌根治術后27.1%～52.6%發生了術后復發和遠處轉移[9]，Sanz等[10-11]報道絕大多數復發在2 a內，Lou Feiran等[12]報道術后的第一年和第二年診斷出復發的概率分別為54%和21%。本研究結果提示復發轉移是食管鱗癌術后最常見的死因，且復發轉移最重要的危險因素是高齡、胸下段腫瘤和腫瘤浸潤深層。這意味著對高齡、腫瘤位于胸下段和浸潤程度較深的患者，要重新評估治療方式，并重視定時復查，尤其根據影像學及生化檢查及時發現復發灶或轉移灶，盡快處理，降低術后因復發造成的術后死亡。

術后并發癥包括與手術直接相關的并發癥，如吻合口瘺和全身系統并發癥，如心腦血管、呼吸系統并發癥等。術后吻合口瘺及吻合口出血、感染等并發癥，對術后生存有很大威脅。國外文獻報道食管癌術后并發癥的發生率為38%[13]，死亡率約為5%[14]。在本研究中手術相關并發癥在非腫瘤性死因中僅次于心腦血管疾病，位居第二，術后心腦血管及肺疾患導致的死亡也不可忽視。文獻報道術后肺部并發癥發生率高達20%～30%[15]，本研究中心腦血管及肺疾患在非腫瘤性死因中占48.2%，而術后并發癥占比高達73.5%。這提示對食管鱗癌患者圍手術期管理必不可少。比如術前對患者身體狀況進行評估，糾正不良生活習慣，糾正營養不良，在術中盡量縮短手術時間，降低對患者的打擊。術后護理應用多學科綜合治療(multi-disciplinary therapy, MDT)[16]，圍手術期嚴密監護，出院后定期復診，一旦發生并發癥及時處理，降低手術并發癥造成的危害，降低術后并發癥導致的死亡。此外，醫護人員要詳細講解手術適應證、嚴格規范化治療，家屬盡可能配合醫務工作者，提高陪護質量，并安慰開導患者，關注和改善患者的精神狀況，減少自殺性死亡。

以上危險因素往往不是單一存在的，導致食管鱗癌單純手術后死亡的主要原因往往也是多種因素并存的結果。本研究通過探討食管鱗癌患者單純手術后死亡原因分類、占比，為臨床治療提供指導，在術前、術中、術后采取相應的治療措施，術后2 a內重視復查，降低復發轉移率，減少并發癥，提高患者的生存質量，延長生存期，降低各種原因導致的術后死亡率。