經尿道前列腺電切術聯合雄激素剝奪治療晚期前列腺癌的研究進展

莫益江，趙桂熔，劉文龍，陳宋奇，許 哲

（1．汕頭大學醫學院附屬腫瘤醫院泌尿外科，廣東 汕頭 515041；2．汕頭大學醫學院第二附屬醫院泌尿外科，廣東 汕頭 515041）

前列腺癌是男性泌尿生殖系統中最常見的惡性腫瘤，據世界衛生組織2020年全球癌癥流行病學數據庫統計，前列腺癌在全球范圍內的發生率在男性所有惡性腫瘤中位居第2，僅次于肺癌[1]。對于耐受性較好的器官局限性及局部進展期前列腺癌患者，根治性前列腺切除術（radical prostatectomy，RP）是目前公認最有效的治療方法。該種方法要求行RP手術的局限性低、中危患者預期壽命應大于10年；局限性高危、局部進展性患者預期壽命應大于5年，且沒有合并其他臟器轉移或廣泛的骨轉移。而前列腺癌患者就診時大多已是晚期，不適合行RP手術，且大多合并有膀胱出口梗阻癥狀，嚴重影響患者的生活質量。雄激素剝奪治療（androgen deprivation therapy，ADT），泛指去除或抑制雄性激素活性的治療方法，是轉移性前列腺癌最主要的標準治療方法，同時也是各種聯合治療或鞏固治療方案的基礎。經尿道前列腺電切術（transurethral resection of prostate，TURP）是治療良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）的標準手術，是解除膀胱出口梗阻最安全有效的方法。現就TURP聯合ADT治療晚期前列腺癌的研究進展作一綜述。

1 合并膀胱出口梗阻晚期前列腺癌的傳統治療

對于耐受性較好的器官局限性及局部進展期前列腺癌患者，RP是目前公認最有效的治療方法。除了RP之外，根治性放射治療，包括外放射治療和近距離放射治療，是與RP效果相當的另一種治愈性治療方式[2]。但根治性放射治療只適用于前列腺體積較小、最大尿流率較大的患者，而合并有尿路梗阻癥狀屬根治性放射治療的相對禁忌癥，對于合并膀胱出口梗阻的晚期前列腺癌患者并不適用。另外，一些低侵襲性治療如前列腺冷凍消融、不可逆電穿孔、高能聚焦超聲、組織內腫瘤射頻消融和光動力治療等也被用于治療局限性前列腺癌。但這些治療的效果及安全性尚有爭議。雖然ADT治療可控制或抑制前列腺腫瘤細胞的生長，在一定程度上減輕膀胱出口梗阻癥狀，但起效時間較長，且經過中位時間18～24個月ADT治療后，雄激素依賴性癌均會轉變為非雄激素依賴性癌，此時療效有限，且剛開始治療時因睪酮水平短暫上升，膀胱出口梗阻癥狀會進一步加重。恥骨上膀胱穿刺造瘺術是處理急性尿潴留的快捷有效的方法，但該處理方法對前列腺癌的控制毫無益處，且膀胱造瘺管日常護理麻煩，需反復定時更換，長期留置還會增加局部皮膚炎癥、泌尿系感染、膀胱結石等風險，相對于下尿路癥狀，同樣會影響患者的生活質量。

2 TURP聯合ADT治療晚期前列腺癌的可行性及優缺點

TURP是處理膀胱出口梗阻最安全有效的方法，是治療BPH的標準手術。眾所周知，BPH是泌尿外科常見疾病，TURP在各大醫院以及基層醫院均有開展。TURP應用于晚期前列腺癌，手術方法步驟與BPH相仿，手術目的同樣是為了解除膀胱出口梗阻。與BPH患者不同的是，晚期前列腺癌患者可能會伴有精阜或外括約肌的侵犯，對于該類患者，為了避免尿失禁的發生，只需在膀胱頸與精阜平面之間打開足夠的排尿通道即可，并不要求將前列腺組織過多地切除；而對于沒有精阜和尿道外括約肌侵犯的前列腺癌患者，應在防止尿失禁發生的前提下盡可能多地切除前列腺組織，可同時減少激素敏感性和非激素敏感性前列腺癌細胞數量，一定程度上加強對前列腺癌的控制[3]。與RP手術相比，TURP手術具有操作相對簡單、手術時長短、創傷小、術后并發癥少、恢復快、費用低、對醫生操作技術要求較低、對患者身體狀況要求較低和可反復多次實施等諸多優點。TURP雖然可以暫時解決膀胱出口梗阻問題，但畢竟沒有把全部前列腺組織切除，且前列腺癌大多數發生在前列腺的外周帶，而TURP切除的大部分是移行帶的前列腺組織，所以TURP后仍然有大量癌細胞殘留，后續必須借助ADT輔助治療，兩者相輔相成。

很多學者認為TURP聯合ADT治療晚期前列腺癌是安全有效的。Qu等[4]對188例轉移性前列腺癌患者進行了前瞻性研究，將患者隨機分成TURP+ADT組（n=110）和單純ADT組（n=78），中位隨訪時間為29個月。結果顯示，TURP+ADT組沒有再次手術或嚴重并發癥。TURP+ADT組的3年癌癥特異性存活率（cancer-specific survival rate，CSS）較單純ADT組高（95.9%與64.9%，P=0.004）。在亞組分析中，當前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）≥65 ng/mL、Gleason評分≥8、骨轉移≤5時，TURP+ADT可顯著改善患者的CSS。李亮亮等[5]研究發現，TURP+ADT組晚期前列腺癌患者與單純ADT組患者對比，前者在生理、心理、獨立性、社會關系、環境和精神/宗教信仰領域評分均高于后者，差異具有統計學意義（P＜0.05）。治療后2個月，TURP+ADT組患者的血管內皮生長因子、胰島素樣生長因子-1和PSA水平低于對照組，殘余尿量少于對照組，最大尿流率大于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

3 TURP聯合ADT治療晚期前列腺癌的適應癥及并發癥

關于TURP聯合ADT治療晚期前列腺癌的適應癥目前尚無統一標準。葉木石等[6]認為，TURP聯合ADT尤其適用于：（1）生存期預計少于10年，且伴有明顯下尿路梗阻癥狀的前列腺癌患者；（2）不適合行前列腺根治術的臨床Ⅲ、Ⅳ期前列腺癌患者；（3）合并有骨轉移的患者；（4）反復尿路出血、感染、尿潴留及梗阻性腎功能不全的前列腺癌患者。前列腺癌與BPH行TURP的手術并發癥相仿，Crain等[7]通過比較前列腺癌TURP組與BPH TURP組的并發癥發生率發現，前者術后尿潴留和再次手術的發生率高于BPH TURP組。

4 TURP聯合ADT治療晚期前列腺癌的有關爭議

TURP是否會促進腫瘤進展、影響前列腺癌患者遠期生存率，目前尚存爭議。李濤等[8]薈萃分析顯示，晚期前列腺癌患者行TURP并不增加腫瘤播散及進展率，不影響患者總生存率，是臨床治療前列腺癌合并膀胱出口梗阻患者有效的選擇方式之一。Qu等[4]研究表明，TURP+ADT組的3年CSS較單純ADT組高（95.9% VS 64.9%，P=0.004）。葉木石等[6]回顧性分析148例晚期前列腺癌患者，分為單純ADT組（n=96）和TURP+ADT組（n=52），結果顯示，TURP+ADT組患者在治療后1、3、5年生存率均顯著高于單純ADT組（P＜0.05）。

雖然很多學者認為TURP不會影響前列腺癌患者的遠期生存率，也不會促進腫瘤進展，另一些學者卻持相反意見。Krupski等[9]認為TURP與前列腺癌進展有關，推測可能與TURP過程中靜脈竇開放，腫瘤細胞通過血液和淋巴途徑播散有關，但具體關聯多大及確切原因尚不清楚。Choi等[10]通過回顧性分析研究，將TURP視為CSS的獨立危險因素，其HR（95% CI）為2.543（1.008～6.420）。Jin等[11]也把TURP視為前列腺癌生化復發的獨立危險因素，會導致生存率顯著降低。Fang等[12]通過數據庫對2004—2016年確診前列腺癌患者進行研究，在整個隊列中，不管在OS還是CSS方面，TURP組的生存結果均比非手術組差：OS（HR=1.12，95% CI：1.07～1.18，P＜0.001）；CSS（HR=1.08，95%CI：1.02～1.15，P=0.004）。但是Fang等[12]的研究因數據無法獲取，并未匹配TURP組和非TURP組的ADT用藥情況，而ADT是晚期前列腺癌的治療基礎，直接關系到前列腺癌的局部控制，從而對預后產生影響。

5 小結

雖然TURP聯合ADT治療合并膀胱出口梗阻晚期前列腺癌與傳統治療方法相比有諸多優點，但尿失禁、繼發性出血和感染等術后并發癥，以及是否會影響患者的預后等均不容忽視，需臨床醫生嚴格把握前列腺癌患者行TURP的手術適應證，充分評估權衡手術利弊。TURP聯合ADT治療晚期前列腺癌的適應證及禁忌證如今尚未有統一標準，TURP是否會影響晚期前列腺癌患者的預后也未有定論，仍需大樣本、多中心和隨機對照的前瞻性研究進行進一步明確。隨著TURP手術的不斷成熟及手術器械的不斷革新，TURP手術時間將進一步縮短，手術安全系數將進一步提高，術后并發癥將進一步減少；同時隨著新型內分泌治療藥物的出現，晚期前列腺癌的局部控制將越來越理想，TURP聯合ADT治療晚期前列腺癌將更有優越性。