充分減壓法開顱手術治療重型顱腦創傷的效果研究

戰祥青，陳正君

（1.莒縣中醫醫院神經外科；2.莒縣中醫醫院護理部，山東日照 276599）

顱腦損傷是指因頭部受直接或間接暴力所致的腦組織損傷，傷后昏迷6 h以上或再次昏迷的情況為重型顱腦創傷。重型顱腦創傷嚴重影響患者的中樞神經系統，常伴有昏迷、顱內出血、腦水腫等臨床癥狀，死亡率達到30%~50%，致殘率在75%左右，在臨床中較為常見且高發[1-2]。目前，針對重型顱腦創傷患者，主要以糾正休克、抗感染以及手術治療為主。其中，標準去大骨瓣開顱術術后效果并不明顯，對于病情嚴重、創傷位置較深和面積較大的患者，維持顱壓的效果相對較差[3]。而充分減壓法是主要針對顱壓升高這一情況展開治療的手術措施，基于此，本研究將近期在莒縣中醫醫院行充分減壓法開顱手術治療重型顱腦創傷患者的臨床資料進行前瞻性分析，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2019年6月期間莒縣中醫醫院接受手術治療的120例重型顱腦創傷患者作為觀察對象，根據隨機數字表法將其分成對照組和觀察組，每組60例。對照組男性患者32例，女性患者28例，年齡20~68歲，平均年齡（44.36±3.79）歲；觀察組男性患者31例，女性患者29例，年齡19~70歲，平均年齡（44.47±3.82）歲。兩組患者的性別、年齡等資料經對比，差異無統計學意義（P＞0.05)。該項研究經莒縣中醫醫院醫學倫理委員會審批通過。患者家屬均知情同意并簽署知情同意書。納入標準：①符合《重型顱腦創傷治療指南（第四版）》[4]的相關診斷標準并經臨床確診；②根據格拉斯哥昏迷評分（GCS）分級均為重型顱腦創傷；③符合手術指征；④無嚴重心、肝、腎等臟器疾病。排除標準：①存在原發性腦干損傷疾病；②凝血功能障礙；③有腦梗死、腦腫瘤既往史；④有嚴重臟器疾病。

1.2 治療方法 兩組患者均采用常規治療，包括抗感染、維持水電解質平衡等對癥支持治療。對照組在此基礎上進行標準大骨瓣開顱術治療，患者取仰臥位，頭部朝健側偏45°，進行氣管插管全身麻醉，依據頭顱CT定位骨瓣去除位置，開顱后將壞死腦組織及瘀血清除，對顱內出血部位進行止血，針對腦挫裂傷較為嚴重的患者，為保證術后減壓效果，需剪開硬膜后實施去骨瓣減壓術，之后依據腦水腫變化情況判斷是否進行硬腦膜縫合，并將骨瓣歸位。觀察組則在常規治療基礎上實施充分減壓法，具體操作方式為：①避開顳淺動脈，從耳前顴弓上方1 cm位置處的后上方弧形位置進行橫跨，經耳廓上緣和外耳孔垂直方向后緣到達頂結節，之后沿著中線到達額部即止；②將患者骨瓣進行剝離，之后選取血腫最厚的位置，將硬膜切開，切口直徑5 mm左右，并在額葉、頂葉、顳葉附近各選取一個小切口；③擴大骨窗并充分暴露前顱窩和中顱窩，使用磨鉆將蝶骨嵴磨除，在腦室額角處進行穿刺，將壞死腦組織和血腫清除，之后切除顳肌，硬腦膜部位不予縫合處理。

1.3 觀察指標 ①記錄兩組患者手術前后的格拉斯哥預后（GOS）評分[5]，并進行對比。滿分5分，1分為死亡；2分為植物生存反應，呈昏迷、去腦強直及去皮質狀態；3分為重度殘疾，呈清醒狀態，但生活不能自理；4分為輕度殘疾，生活基本能自理，但一些復雜的活動需要家屬協助；5分為恢復良好，能進行正常生活和工作，接近于正常人，但仍存在有輕度缺陷。②結合GOS評分，對比兩組患者術后療效。療效判定標準：優良：GOS評分為5分；中殘：GOS評分為4分；重殘：GOS評分為3分；植物或死亡：GOS評分為1分或2分，優良率=優良例數/總例數×100%。③測量兩組患者術前、術后、術后3 d、術后7 d的顱內壓，并進行對比。顱內壓測量方法：處于全麻的狀態下，對患者進行顱內壓探頭植入手術，置入顱內壓無創綜合檢測分析儀（重慶中力醫療器械有限公司，JYH ICP-1A型），把患者的床頭抬高30°，進行持續且動態的顱內壓監測。④對比兩組患者的并發癥發生情況，主要有腦脊液漏、顱內感染、硬膜下積液、癲癇等。并發癥發生率=并發癥發生例數/總例數×100%。⑤對比兩組患者的死亡率。

1.4 統計學分析 本次研究所涉及的所有數據均采用SPSS 20.0軟件進行統計分析，臨床療效與并發癥發生情況通過[例（%）]表示，以χ2檢驗計算；計量數據通過（）表示，以t檢驗計算。P＜0.05時，表明兩組數據比較差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者GOS評分對比 術前，兩組患者GOS評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組患者的GOS評分均明顯升高，其中觀察組的評分高于對照組，對比差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者GOS評分對比（分， ）

注：與本組術前相比，*P＜0.05。

組別 例數 術前 術后觀察組 60 2.29±1.81 4.13±0.78*對照組 60 2.34±1.78 3.37±1.22*t值 0.153 4.065 P值 0.581 0.000

2.2 兩組患者療效對比 術后，觀察組患者的治療優良率為96.67%，明顯高于對照組的80.00%，對比差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者療效對比[例（%）]

2.3 兩組患者手術前后的顱內壓變化對比 術前兩組患者顱內壓對比差異無統計學意義（P＞0.05）；術后、術后3 d、術后7 d，兩組患者的顱內壓均呈明顯下降趨勢，總體來看，觀察組較對照組下降更明顯，對比差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術前后的顱內壓變化對比（mmHg， ）

表3 兩組患者手術前后的顱內壓變化對比（mmHg， ）

注：與本組術前相比，*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數 術前 術后 術后3d 術后7d觀察組 60 33.75±4.64 23.01±3.42* 18.93±2.61* 14.75±3.04*對照組 60 33.56±4.52 28.96±4.05* 26.14±2.68* 21.27±3.19*t值 0.227 8.965 9.510 11.461 P值 0.356 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組患者手術后并發癥發生情況對比 術后，觀察組患者的并發癥發生率為3.33%，明顯低于對照組的15.00%，對比差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者手術后并發癥發生情況對比[例（%）]

2.5 兩組患者死亡率對比 術后，觀察組的死亡率低于對照組，對比差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者死亡率對比（%）

3 討論

重型顱腦創傷屬于臨床上常見的一種創傷性疾病，病情表現極為復雜，病情進展速度快，患者通常在顱腦創傷后會并發腦出血、腦水腫，不僅對患者的身心健康構成了嚴重的威脅，也加重了治療難度和死亡風險[6-7]。手術已成為近年來臨床治療重型顱腦創傷的一個重要手段，通過手術可以降低顱內壓水平，緩解腦干壓力，徹底清除病灶血腫，將發生移位的中線恢復至原位。標準大骨瓣開顱術雖然可以有效降低患者的病殘率，但在長期的實踐和研究過程中，均提示標準大骨瓣開顱術存在一定的缺陷與不足，針對患者預后的改善效果并不理想[8]。充分減壓法是在手術的同時采取控制性減壓手段，可緩解患者顱壓過高，是一種能改善患者預后的治療方式，其骨瓣位置主要依據血腫位置進行設計，于手術過程中在額葉、顳葉以及頂葉部位切開小孔，在避免血管損傷和惡性腦膨出產生的同時將血性腦脊液排出，不僅保證了手術的安全性，還能有效提高療效。

本次研究結果證實，觀察組患者在實施充分減壓術后，其GOS評分以及療效均明顯高于對照組（P＜0.05）；在術后、術后3 d、術后7 d的顱內壓水平不斷降低且低于同時間段的對照組（P＜0.05）；除此之外，觀察組患者的并發癥發生率、死亡率均明顯低于對照組（P＜0.05），結果表明充分減壓法的治療效果較標準大骨瓣開顱術更為顯著。

綜上所述，使用充分減壓法開顱手術治療重型顱腦創傷的效果顯著，不僅提高了患者的GOS評分，有效降低了其顱內壓水平，減少并發癥發生率，同時保障了患者的腦血管調節，降低了病死率，臨床具有較好的應用和推廣價值。