腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查術治療膽總管結石對患者生化指標的影響分析

喻海峰，張永華，艾建國，許 斌，張建紅

重慶市重鋼總醫院普外科，重慶 400081

膽總管結石是膽道系統常見疾病的一種，約占3.0%～18.0%，可導致膽管梗阻，以上腹部絞痛、發熱、黃疸等為主要癥狀，需及時予以治療[1]。現階段，臨床上多首選手術方案對膽總管結石患者進行治療，開腹手術為其中的傳統治療方案，通過對膽總管結石進行切除，緩解疼痛程度與梗阻性黃疸[2]。然而，開腹手術存在創傷較大的問題，且并發癥較多，不利于患者肝功能的及時恢復[3]。隨著腔鏡技術的進一步發展與完善，腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查術在臨床上得到應用。其具有微創的特征，并于雙鏡直視下進行手術，定位精準，操作靈活，可有效切除病變組織，防止殘留[4]。本院近年來以腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查術對膽總管結石患者進行治療，為分析其效果，本研究收集了本院收治的膽總管結石患者共78例進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1—7月于本院行開腹手術治療的39例膽總管結石患者作為對照組：男22例，女17例；年齡(54.76±8.61)歲，27～66歲；病程(11.25±2.01)月，1～23月。另外，選取2019年8月至2020年2月于本院行腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查術治療的39例膽總管結石患者作為觀察組：男21例，女18例；年齡(54.23±8.70)歲，26～64歲；病程(11.33±2.00)月，1～25月。兩組患者一般資料比較，差異無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫學倫理會審批通過。

1.2納入及排除標準 納入標準：(1)經CT及MRI等綜合檢查后確診為單純性膽總管結石；(2)滿足手術指征；(3)年齡18～70歲；(4)膽總管內徑>10.0 mm且結石直徑≤10 mm；(5)語言、視力及聽力均正常；(6)入組前7 d內未曾接受膽總管結石相關對癥治療；(7)對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)膽總管的末端出現狹窄征；(2)并發傳染性疾病；(3)合并嚴重基礎性疾病或臟器功能障礙；(4)合并化膿性膽管炎、膽囊炎；(5)精神、意識、認知障礙；(4)合并惡性腫瘤。

1.3方法

1.3.1手術治療 開腹手術：予以全身麻醉，定位右上腹肋緣下斜切口，入腹后予以全面探查，將膽囊切除后，探查膽總管，取石后根據患者情況予以T管留置或一期縫合后予以引流管留置，術畢。腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查術：(1)予以全身麻醉，采取四孔法進行手術，臍下作觀察孔，氣腹壓力維持12～15 mm Hg，觀察是否存在腸壁受損、出血或臟器粘連等情況。(2)于劍突下孔作為主操作孔，右側鎖骨中線的肋緣下側3 cm及右側腋前線各1個穿刺孔，為輔助操作孔。(3)順逆結合切除膽囊。(4)定位膽總管上段縱向切口，于主操作孔中妥善放置膽道鏡鏡頭，以0.9%氯化鈉溶液反復沖洗的同時予以取石。(5)結石取凈后，全方位探查各段膽總管，判斷膽總管下側通暢性及結石殘留情況，確定無異常后，留置T管，縫合膽總管切口，放置腹腔引流管，術畢。術后給予兩組患者常規抗感染治療及使水電解質平衡維持穩定，根據患者情況及時拔出引流管及T管。

1.3.2觀察指標 (1)圍術期指標：統計兩組的手術完成情況、手術用時、術中失血量、切口長度、禁食時間、首次下床時間、首次排氣時間等指標。(2)相關生化指標。于術前1 d和術后7 d，分別抽取兩組患者5 mL空腹靜脈血標本，以3 000 r/min離心10 min后，取上清，以速率法對血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)及天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)水平進行檢測，以磷酸苯二鈉法對堿性磷酸酶(ALP)水平進行檢測，用凝血酶法對總膽紅素(TBIL)、間接膽紅素(IBIL)、總膽汁酸(TBA)水平進行檢測，試劑盒均由上海科華生物工程股份公司提供。各指標正常參考值如下，ALT：女性5～35 U/L、男性5～40 U/L，AST：8～40 U/L，ALP：女性40～150 U/L、男性40～150 U/L，TBIL：3.4～17.1 μmol/L，IBIL：1.7～10.2 μmol/L，TBA：0～10 μmol/L。(3)相關生化指標恢復正常的時間：統計兩組ALT、ALP、AST、TBIL、IBIL及TBA恢復正常的時間。(4)并發癥和預后情況：統計兩組術后腹腔出血、惡心嘔吐、短期膽瘺、切口感染、發熱、腹痛腹脹的發生情況；同時，給予所有患者電話隨訪、門診隨訪，了解結石復發情況，隨訪時間截至2021年9月。

2 結 果

2.1圍術期指標 所有患者均已順利完成手術，觀察組術中無中轉開腹者。觀察組的手術用時比對照組長，而術中失血量比對照組低，且切口長度、禁食時間、首次下床時間、首次排氣時間均比對照組短，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2兩組相關生化指標比較 兩組術前1 d血清ALT、ALP、AST等肝功能指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。術后7 d時，兩組的上述肝功能指標均低于術前(P<0.05)，且觀察組各項指標均低于對照組(P<0.05)。見表2。兩組術前1 d的血清TBIL、IBIL、TBA水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后7 d時，兩組的血清TBIL、IBIL、TBA水平均低于術前(P<0.05)，且觀察組各項指標均低于對照組低(P<0.05)。見表3。

表2 兩組肝功能指標比較

表3 兩組間部分生化指標比較

2.3生化指標恢復正常的時間 觀察組ALT、ALP、AST、TBIL、IBIL及TBA等指標恢復正常的時間均短于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組生化指標恢復正常的時間比較

2.4兩組并發癥和預后情況比較 觀察組中并發癥發生率為15.38%，低于對照組的38.46%(P<0.05)。兩組均無失訪病例，觀察組的結石復發率是2.56%，低于對照組的17.95%(P<0.05)。見表5。

表5 兩組并發癥和預后情況比較[n(%)，n=39]

3 討 論

膽總管結石為普外科臨床常見疾病的一種，手術為治療該疾病的首選措施之一，通過取出結石，使膽道梗阻癥狀得以解除，促進膽汁順利引流，達到治療目標[5]。開腹手術為臨床治療膽總管結石的有效措施，具有術野清晰及操作便捷等特征，效果確切，然而手術創傷較大，不利于患者術后及時恢復，選擇創傷性小、安全性高且效果顯著的治療方案已成為普外科研究中的重點[6]。

近年來，微創技術進一步發展與進步，微創手術被應用于膽總管結石治療中，腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查術即為其中常見術式之一[7]。本研究采用了腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查術對膽總管結石患者進行治療，結果發現觀察組的手術用時比對照組長，而術中失血量比對照組低，且切口長度、禁食時間、首次下床時間、首次排氣時間均比對照組短(P<0.05)，提示腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查術有助于改善膽總管結石患者的圍術期指標。腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查術具有創傷性小的特征，手術切口較小，于鏡頭直視下微創入路進行探查，對于患者胃腸道功能的刺激性偏小，可防止腹腔完全暴露，有助于降低失血量，促使患者術后及時下床活動及展開康復訓練，提升康復效果，縮短禁食、下床及排氣時間[8-9]。

生化指標可以反映膽總管結石患者治療效果，其中ALT、AST可反映肝臟炎癥程度；ALP來源于肝臟，于膽道梗阻的早期階段即呈高水平；TBIL、IBIL及TBA可客觀反應機體肝臟中膽汁的排泄情況與淤積情況[10-12]。本研究發現，術后7 d時觀察組的ALT、ALP、AST、TBIL、IBIL及TBA水平均比對照組低，同時ALT、ALP、AST、TBIL、IBIL及TBA恢復正常的時間也比對照組短(P<0.05)，提示腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查術還可促進患者促進肝功能、生化指標的有效改善，并縮短各項指標恢復正常的時間。分析其原因，可能是因為腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查術治療時，通過雙鏡探查，優勢互補，能明確患者腹腔情況，獲得清晰的膽總管圖像資料，可有效分離粘連及充分清除結石，減少手術造成的損傷，降低應激反應，提升手術效果，促進術后康復，加快膽汁代謝速度，從而促進肝功能相關生化指標恢復正常[13]。

此外，本次研究還發現，觀察組中的并發癥發生率及結石復發率均比對照組低(P<0.05)，提示腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查術能提高手術安全性，促進患者預后水平進一步改善。腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查術充分融合了雙鏡的優勢，其中腹腔鏡能夠提供清晰手術視野，膽道鏡可沿著患者膽管走向延伸，于鏡頭直視下對結石進行充分清除，可取得與開腹手術相同的結石切除效果，加之腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查術的腹壁切口較小，于腹腔鏡鏡頭直視下展開各項操作，能避免影響Oddis括約肌生理結構與功能，防止對胃腸道、血管及神經系統造成損傷，維持臟器功能與膽管功能，籃網取石后予以留置T管，并注水檢查其滲漏情況及出血情況，再予以放置引流管，可有效提升手術安全性，預防并發癥[14-15]。

綜上所述，腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查術治療膽總管結石的療效顯著，有助于改善圍術期指標，提高安全性，促進肝功能、生化指標及預后水平進一步改善。但本次研究納入的膽總管結石患者數量少，僅局限于在本院收治病例，同時觀察指標少、隨訪時間有限，因此后期需展開多中心進一步研究，以驗證腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查術治療膽總管結石的臨床價值。