職業暴露風險管理在醫學檢驗工作人員中的應用及效果分析*

覃 梅,秦 楓,史 靜

重慶醫科大學附屬第一醫院醫學檢驗科,重慶 400016

醫務人員職業暴露是指醫務人員在從事診療、護理等工作過程中意外被含有病原體的血液、體液污染了皮膚/黏膜或者被含有病原體的血液、體液污染的針頭或其他銳器刺傷皮膚，有可能被病原體感染[1]。隨著檢驗醫學的發展，檢驗技術日新月異，知識、新技術、新方法層出不窮等[2]，但是醫院的醫學檢驗工作人員每天仍要接觸大量可能含有病原體的血液、體液、分泌物標本，面臨著各種銳器傷害風險[3]。尤其是新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情發生以來，病毒核酸檢測作為確診的有效手段之一，醫學實驗室中的檢驗工作人員的職業安全更是需要被重視。醫學檢驗工作人員需要在日常操作中切實做好必要防護。風險管理是指通過分析醫療風險，實施防范措施，有組織、有計劃地消除或降低風險帶來的危害或損失的管理方案[4]。根據《CNAS-CL02 醫學實驗室質量和能力認可準則》(ISO 15189：2012，IDT)的要求，實驗室管理中和檢驗全過程要做好風險管理。將風險管理應用于對職業暴露的管理中，有助于降低職業暴露的發生率和保障實驗室質量管理體系運行的持續性和有效性。本研究將2018年6月至2019年6月本單位醫學檢驗工作人員發生職業暴露情況進行了匯總后，啟用了風險管理，包括建立風險管理小組，加強醫學檢驗工作人員的培訓和考核力度，創新培訓方式，明確了職業暴露風險管理對醫學檢驗工作人員的重要性和實施風險管理的必要性，并對風險管理應用前、后的結果進行比較和效果評估。旨在減少職業暴露的發生和提高檢驗相關工作人員職業安全防護意識與技能。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機抽取本院醫學檢驗中作人員120名作為研究對象，其中檢驗科60名，其他臨床檢驗實驗室60名(包括婦產科實驗室15名，內分泌實驗室10名，體檢中心20名，輸血科實驗室15名)。人員類別涵蓋醫學檢驗的主要工作人員，包括檢驗醫技人員50名，護士35名(檢驗科護士7名，體檢中心護士13名，婦產科、內分泌科、輸血科3個實驗室的護士共15名，主要負責患者標本采集和窗口服務)，護工13名主要負責標本轉運、環境清潔和醫療廢棄物高壓消毒滅菌，實習同學22名。

1.2風險管理的實施過程

1.2.1成立風險管理小組 檢驗科是本院實驗室管理委員會的組長單位，在醫院感染科指導下，檢驗科質量負責人、各亞專業組組長和他臨床檢驗實驗室相關聯絡人共同成立了檢驗職業暴露風險管理小組。小組成員共12名，醫師2名，技師8名，護士2名。小組制訂實驗室風險管理方案、完成風險管理評估報告，分析原因，擬定干預和改進措施，并制訂相關制度文件。

1.2.2調查方法及內容 采用回顧性問卷調查2018年6月至2019年6月本院醫學檢驗工作人員基本情況，包括人員結構、職稱、工作年限，主要暴露類型及暴露源，職業暴露的發生情況、發生職業暴露后的處置流程的處置正確率。在應用風險管理1年后，采用應用程序設計問卷調查表對2019年6月至2020年6月醫學檢驗工作人員發生職業暴露的相關情況進行回顧性問卷調查。問卷調查表的主要內容，(1)個人資料：性別、學歷、工作年限、職稱等；(2)職業暴露防護的情況：是否接種乙肝疫苗及接種的時間、工作崗位職業暴露的危險程度，接觸患者血液、體液是否戴手套，醫療廢物分類及處理情況、標準防護措施的知曉率；(3)職業暴露情況：發生職業暴露的原因、暴露的方式、主要暴露源類型、暴露源種類、職業暴露后的處置；(4)職業暴露上報情況：是否上報及上報流程等。

1.2.3分析醫學檢驗工作人員發生職業暴露的主要原因 (1)職業安全防護意識薄弱(占35.00%)：對職業暴露的防護意識不強，甚至抱有僥幸心理，認為職業暴露離自己很遙遠，危害程度并不可怕，不夠重視，對職業暴露相關知識了解不夠，學習力度不夠。(2)對職業暴露和標本傳染性危害的認識程度不夠(占16.67%)。(3)操作問題(占16.66%)：醫學檢驗工作人員高強度工作時，若在操作過程中注意力沒有高度集中極易導致職業暴露的發生；操作不規范，未嚴格按照正規操作規范執行，例如醫療廢物沒有嚴格分類及處置，銳器沒有放入銳器盒中或者銳器盒里的垃圾超過3/4還沒有及時收走；低年資或新進醫學檢驗工作人員未熟練掌握操作流程，技術不熟練。(4)發生職業暴露后應急處理措施不當(占12.50%)：發生職業暴露時，液體濺灑，污染面部、眼部、濺入口腔，忙亂中忽視了規范的消毒處理程序，若遇傳染性血液標本，則很容易導致感染。(5)患者不配合(占10.00%)：在動靜脈、末梢血采集過程中，患者過于緊張、害怕，出現抵觸情緒和行為。(6)其他問題(占9.17%)：銳器質量不佳，比如采血針針帽脫落，采血針針頭彎曲，離心機使用不當導致的氣溶膠暴露污染等。

1.2.4風險管理主要措施 (1)進一步完善職業暴露管理制度和相關文件：根據各實驗室工作特點，對標本和環境的進行風險評估，根據評估結果和生物風險特點，修訂和完善各部門內部的《職業暴露處理流程》、《職業暴露報告制度》和相關應急預案[5]。如進行COVID-19檢測的實驗室和微生物實驗室的風險管理級別和要求要高于普通常規標本的管理，相應職業暴露的處置也有相應的要求。各實驗室的文件應方便查閱學習；應急處置流程圖張貼上墻。各實驗室應加強對醫院感染的管理，嚴格執行檢驗操作規程，制訂完整的《實驗室生物安全管理制度》、成立生物安全管理小組，定期對科室職業暴露情況進行培訓、督查，發現問題及時處理。(2)加強醫學檢驗工作人員職業暴露防護的培訓和學習。①加大培訓強度和力度：由每年1次變為每季度1次，培訓后有考核，主要通過網絡答題和不定期進行現場抽查及規范操作演練，從而提高防護意識和防護技能。②加強高危人群重點培訓，如對新進人員和“三生”即實習生、進修生、規培生做好傳染性疾病基礎知識、實驗室生物安全的相關培訓，進行職業暴露相關法規與防護知識的培訓和考核。對新進人員及實習同學的崗前培訓在理論培訓的基礎上，增加帶教老師示教操作，培訓人員考核通過后方能上崗。③創新培訓方式：在傳統的專題講座、多媒體教學、科室業務學習的基礎上，開展線上“微課微培”“雨課堂APP”自主打卡學習，加入“雨課堂”班級后，會不定期進行PPT學習并考核。只要有培訓內容，打開微信就能看到提醒，醫院會通過辦公自動化(OA)系統通報各科室、各部門的工作人員參與學習和考核的情況。(3)制訂和嚴格執行標準預防措施：制訂標準預防措施，規范診療操作，做好個人防護，防護用品包括口罩、帽子、防護服等，嚴格執行醫務人員手衛生規范[6],接觸血液、體液、排泄物、分泌物后可能污染時,必須戴手套，脫手套后要洗手或使用快速手消毒劑洗手，必要時進行消毒；如果在診療和護理操作過程中發現手套破損，應立即脫掉手套、洗手再更換1雙新的手套后再繼續操作；在特殊情況下應使用雙層手套，例如自身手部有傷口的情況或者需要直接接觸傳染性疾病患者的情況。醫院應根據醫學實驗室的特殊性，對其進行合理的規劃，明確劃分清潔區、半污染區和污染區，各工作區域通風設施合理，醫院給每個工作室配備無接觸式洗手裝置(感應水龍頭)、流動水、洗手液、免洗手液或者肥皂、擦手紙、特殊工作室沖眼設施和噴淋裝置。(4)加強信息化管理，優化上報流程：對醫學檢驗工作人員職業暴露的監管工作應常態化，要積極鼓勵醫學檢驗工作人員發生職業暴露后立即上報，醫院及科室不追責、不批評，而是免費為上報者提供乙肝、梅毒、HIV等檢查和接種乙肝疫苗及乙肝高效免疫球蛋白，對隱瞞不報者給予正確引導，教育其不能心存僥幸，秉承對自己對患者負責的態度，認真對待職業暴露上報問題。同時，做好心理安慰工作,必要時請心理衛生健康中心的專業人員給予心理指導。(5)優化工作流程，合理安排崗位內容，避免超負荷高強度工作，使工作人員能更好集中注意力，避免操作差錯發生。(6)做好檢驗操作前患者的溝通解釋工作，講清楚操作的必要性和流程，做好心理疏導，取得患者的信任及配合。(7)加強醫療器材管理：嚴格把關醫療儀器及耗材質量，定期檢查和評價，發現問題及時通過OA系統進行不良事件上報。(8)加強醫療廢物的管理，對醫療廢物的分類、收集、運送、處置等各個環節進行有效管理和監控。根據《實驗室醫療廢物處理流程》儀器檢測廢液排入醫院污水處理系統；一般性廢物，如棉簽、吸管交醫院處理；感染性廢物，如尿液、胸腹水、腦脊液等應消毒后再排入醫院污水處理系統；損傷性廢物，如采血針、載玻片等應置于利器盒；感染性廢物，如血液標本及培養基、菌種等應先進行高壓滅菌處理后再按重量交醫院處理。(9)醫學檢驗工作人員必須嚴格執行《醫院感染管理規范》《檢驗科消毒管理制度》，加強醫學檢驗工作人員消毒隔離觀念，嚴格執行消毒隔離制度，正確執行消毒隔離技術規范。根據檢驗部門工作特點把科室消毒工作制度化、常規化,每日定時通風換氣，各種物體表面及地面進行清潔消毒，每日用含氯消毒液拖地。空氣消毒按照《醫療機構消毒技術規范》執行，每日紫外線燈照射1 h并做好記錄，每月檢測紫外線燈管1次，必要時應立即消毒。嚴格執行無菌操作，靜脈采血必須“一人一巾一帶一手”消毒，末梢血采集應做到“一人一針一管”消毒。無菌物品(棉簽、采血針、碘附、75%乙醇等)要注明開瓶日期和有效期,每月檢查1次性無菌物品的使用情況并記錄。

1.3統計學處理 采用Excel軟件對數據進行整理，使用SPSS19.0軟件對數據進行統計分析。計數資料以例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1問卷調查回收率、有效率及應答率 風險管理前發放問卷120份，收回120份，回收率100%，應答3 960項，應答率100%。風險管理后發放問卷120份，收回120份，回收率及應答率均為100%。

2.2風險管理前、后醫學檢驗工作人員職業暴露發生情況比較 風險管理前、后發生職業暴露的人數分別為56人和19人，發生率分別為46.67%和15.83%，風險管理后醫學檢驗工作人員職業暴露發生率明顯降低(P<0.05)，見表1。

表1 應用風險管理前、后職業暴露發生情況比較

2.3風險管理前、后不同職稱醫學檢驗工作人員職業暴露發生人數及發生率比較 風險管理前，無職稱人員和初級職稱人員職業暴露發生率分別為52.17%、48.21%；風險管理后，無職稱人員和初級職稱人員職業暴露發生率分別為10.00%、21.67%。見表2。

表2 風險管理前、后不同職稱醫學檢驗工作人員職業暴露發生情況比較

2.4風險管理前、后不同工作年限醫學檢驗工作人員職業暴露發生人數及發生率比較 風險管理前，低年資(<5年)醫學檢驗工作人員職業暴露發生率最高，為57.58%，5～<10年醫學檢驗工作人員職業暴露發生率次之，占50.00%。風險管理后分別下降為27.27%和23.33%。見表3。

表3 風險管理前、后不同工作年限醫學檢驗工作人員職業暴露發生情況比較

2.5風險管理前、后醫學檢驗工作人員主要職業暴露的類型、發生環節分布及發生率分析 風險管理前、后職業暴露主要類型均為銳器傷，其中動、靜脈采血環節的職業暴露發生率最高，風險管理前為19.17%，風險管理后為10.00%，見表4。

表4 風險管理前、后職業暴露主要類型、發生環節分布及發生率(n=120)

2.6風險管理前、后醫學檢驗工作人員主要暴露源及其暴露發生率分析 風險管理前、后職業暴露的前2位主要暴露源為乙型肝炎病毒和梅毒螺旋體病毒，風險管理前的發生率分別為15.83%和13.33%，風險管理后的發生率分別為6.67%和5.83%。見表5。

表5 風險管理前、后對主要暴露源的暴露人數和暴露發生率比較(n=120)

2.7風險管理前、后醫學檢驗工作人員發生職業暴露后處置流程的正確率比較 風險管理前、后醫學檢驗工作人員發生職業暴露后處置流程的正確率分別為49.11%和89.47%，其中擠血正確率由干預前的62.50%變為干預后的100.00%，沖水和安爾碘、碘酒或75%乙醇消毒正確率由干預前的58.93%和51.79%變為干預后的94.74%和94.74%，見表6。

表6 應用風險管理前、后發生職業暴露后處置流程正確率比較

3 討 論

醫學檢驗工作人員每天都要接觸大量的血液、體液、分泌物、培養基、菌種等各種類型的污染物，面臨標本離心時產生的氣溶膠污染，標本外溢等造成空氣、地面、臺面的污染，在檢測標本時導致的檢驗儀器、試管架等器具的污染。具有傳染性的致病微生物會通過完整或破損皮膚、黏膜進入人體，引起醫源性感染；門診患者動、靜脈及末梢血采集過程中造成的銳器傷也是職業暴露的風險之一。醫學檢驗工作人員是職業暴露的高發人群，其職業安全問題非常值得關注，嚴格和有效的實驗室質量管理體系是必不可少的，實施風險管理對降低醫學檢驗工作人員職業暴露發生率是非常必要的，風險管理的實施與堅持至關重要。

本調查顯示，醫學檢驗工作人員中實習同學職業暴露發生率是最高的，這與臨床醫務人員中護士和醫生的發生率高并不相同。其原因是靜脈采血是每位檢驗實習同學的必修課，同時，實習同學還承擔著檢驗的一些常規操作任務，如血液標本的離心、轉運、上機，體液標本的接收、上機，血氣分析上機等。由于實習同學對職業暴露的相關知識缺乏，對職業暴露的危害認識程度不夠以及操作流程不熟練、不規范更容易發生職業暴露。因此，作為醫學檢驗工作人員中的實習同學為高危人群，職業暴露問題必須引起高度重視。

與臨床醫務人員相同的是，無職稱、初級職稱和低年資(<5年)醫學檢驗工作人員職業暴露發生率較高，這與工作經驗不足，操作不熟練、不規范，相關知識不熟悉有關。與臨床醫務人員有不同的是，醫學檢驗工作人員職業暴露的主要類型是銳器傷。銳器傷包括動、靜脈釆血所引起的針刺傷，非銳器傷包括血液、體液濺灑，血液、體液接觸，這些都與操作規范和操作流程有關。因此，在操作過程中必須嚴格按照操作流程規范操作，加強對新進人員、低年資人員職業暴露防護的相關培訓和考核，從而減少職業暴露的發生，保障醫學檢驗工作人員的身心健康。

本研究顯示，醫學檢驗工作人員的主要暴露源為乙型肝炎病毒、梅毒螺旋體病毒、丙型肝炎病毒。醫務工作者的職業安全防護也已受到了相關部門的高度關注[7]。職業暴露感染血源性疾病是醫務人員最常見的職業危害之一[8]，隨著各種診療技術和介入性操作的增加，醫務人員感染血源性職業暴露的風險也越來越高[9]。醫學檢驗工作人員對傳染性疾病務必引起高度警惕并做好防護。有文獻報道，COVID-19患者鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸[10]，雖然當前并沒有研究明確顯示COVID-19可以通過血液傳播，但仍不能掉以輕心，而是應該積極做好職業暴露相關的防護工作，接觸患者及進行各項操作時必須嚴格落實《關于加強疫情期間醫用防護用品管理工作的通知》[11]、《關于進一步加強疫情期間醫用防護服嚴格分級分區使用管理的通知》[12]等文件要求,分區分級合理使用及處置防護用品，最大限度地控制職業暴露，避免傳染性疾病的發生。標準、規范地防護可有效切斷血液、體液傳染性疾病的傳播途徑[13]。國外研究表明，62%～88%的銳器傷可以通過規范各項診療操作，降低操作中的風險來預防[14-15]。檢驗人員由于職業的特殊性，長期暴露在高風險的環境中，容易發生各種類型的職業暴露事件，醫院應將檢驗醫護人員作為醫療保健重點人群，每年進行1次健康體檢。重點檢查乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)等血源傳播性疾病相關指標并進行乙肝疫苗接種。當出現職業暴露傷害時，應做好應急處置和上報，必要時進行合理治療，定期隨訪。醫學檢驗工作人員的職業安全是國家及醫院必須引起高度重視的，提高醫學檢驗工作人員職業安全防護意識與技能是當務之急。

通過對調查對象實施職業暴露風險管理后，不同崗位、不同職稱、不同工作年限的醫學檢驗工作人員職業暴露發生率均有所下降，主要暴露類型和對主要暴露源的職業暴露發生率也有所下降，職業暴露后處置流程的正確率有所上升。風險管理后，多數人在發生職業暴露后能認真對待并進行應急處置，明確上報流程，對不同區域、不同崗位防護用品的使用及處置更清楚，實驗室生物安全意識和職業防護知識更加牢固了，對自己工作崗位的職業暴露風險的防護意識明顯提高，能較好地實施標準預防。本次研究方法為隨機抽樣，樣本的代表性存在不足，調查研究數量和人員構成有待進一步擴展，部分考查指標或項目也可進一步優化。

綜上所述，本研究表明，風險管理對減少醫學檢驗工作人員職業暴露的發生起到了舉足輕重的作用，急需引起重視。醫院需要通過有效的風險管理即強化《醫院感染管理規范》，強化醫學檢驗工作人員的職業安全教育，加強和重視實驗室生物安全管理的理念，增強實驗室生物安全防護意識，確保醫學檢驗工作人員自身的安全、實驗室的安全、醫療環境的安全。醫學檢驗工作人員需要嚴格執行各項規章制度，嚴格遵守科室操作規程和消毒隔離制度，提高自身防護能力。