LDL-C/HDL-C與腦卒中高風險人群無癥狀頸動脈狹窄的關系

倪 媛，謝志芳

江蘇省溧陽市中醫醫院檢驗科，江蘇溧陽 213300

腦卒中已成為中國人死亡和殘疾的主要原因[1]。病因學研究表明缺血性腦卒中占所有腦卒中的85%，其主要原因是動脈粥樣硬化，動脈粥樣硬化由顱外頸內動脈血栓栓塞造成[1-2]。因此，34%的腦卒中是顱外頸內動脈血栓栓塞的結果。高血壓、血脂異常、心臟病、糖尿病、吸煙、超重和缺乏體力活動是腦卒中的常見危險因素[3-4]，在這些危險因素中，血脂指標在動脈粥樣硬化斑塊的形成和破裂中起著關鍵作用[5]。因此，檢測頸動脈狹窄(CAS)的危險因素并隨后進行早期干預，可能有助于在早期預防缺血性腦卒中。有研究表明，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)/高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)與急性冠脈綜合征[6]、胰島素抵抗[7]、代謝綜合征[8]等疾病的預后密切相關，且LDL-C/HDL-C對預后的預測價值優于LDL-C或HDL-C單獨檢測[9-10]。血清脂質譜與CAS之間存在密切關系[11]，LDL-C/HDL-C與頸動脈內膜中層厚度之間呈正相關[12]。另一項研究發現，中國肥胖成人的LDL-C/HDL-C與頸總動脈斑塊的存在呈正相關[13]。本研究旨在分析40歲及以上腦卒中高風險人群LDL-C/HDL-C與CAS的關系，分析LDL-C/HDL-C對CAS的預測效果，為CAS患者的早期發現與篩查提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2021年7月本院住院患者685例作為研究對象。納入標準：(1)年齡≥40歲；(2)接受頸動脈B超檢查；(3)無明顯臨床癥狀。排除標準：(1)孕婦；(2)診斷為惡性腫瘤、心臟疾病、肝膽腎等器官重大疾病；(3)缺乏血脂相關實驗室數據，或其他臨床資料不完整；(4)3個月內使用過任何可能干擾血脂水平的藥物；(5)合并精神疾病。本研究中所有研究對象均自愿參與本研究，并簽署知情同意書。本研究已經獲得本院醫學倫理委員會批準。

1.2方法 (1)收集基本信息：從電子病歷記錄中獲取患者的基本信息，如年齡、性別、身高、體質量、吸煙史，以及腦卒中、糖尿病、高血脂、高血壓等病史，并計算體質量指數(BMI)。收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)由技術熟練的醫護人員使用標準血壓計用間接方法在上臂肱動脈部位測量。采用標準問卷調查受試者當前藥物治療情況。(2)排查所有研究對象的腦卒中相關危險因素：①高血壓，定義為研究對象自行報告的高血壓病史，或檢測血壓≥140/90 mm Hg，或當前正在使用抗高血壓藥物；②心房顫動，由研究對象報告或在體檢期間監測到不規則脈搏；③糖尿病，定義為研究對象自行報告既往診斷為糖尿病，正在使用胰島素或口服降糖藥物治療，空腹血糖≥7.0 mmol/L，或糖化血紅蛋白≥6.5%；④血脂異常，定義為當前正在使用降血脂藥物，或總膽固醇(TC)≥5.70 mmol/L，或血清甘油三酯(TG)≥1.70 mmol/L，或LDL-C≥3.10 mmol/L；⑤吸煙，定義為當前或以前有吸煙習慣；⑥缺乏運動，定義為每周<3次，每次<30 min的體育鍛煉(工業和農業勞動被認為是運動)；⑦超重，定義為BMI≥26 kg/m2；⑧腦卒中家族史，定義為自行報告的腦卒中家族史。具有以上8條中至少3條，或既往有腦卒中或短暫性腦缺血發作(TIA)病史的受試者歸類為腦卒中高風險人群。(3)生化指標的檢測：患者空腹過夜后(>12 h)，于次日清晨抽取靜脈血。2 h內完成以下基本生化指標的檢測。采用西門子ADVIA2400生化儀及其配套試劑檢測研究對象的空腹血糖(FBG)、血脂水平(TC、TG、HDL-C、LDL-C)。操作嚴格按照試劑盒說明書進行。(4)頸動脈的檢查：兩名經驗豐富的技術人員對受試者雙側頸內動脈、頸總動脈、頸外動脈、椎動脈和鎖骨下動脈同時進行超聲檢測(飛利浦EPIQ5和EPIQ7)。兩位技術人員之間的評價差異以協商一致方式解決。將頸內動脈狹窄分為正常(無狹窄)、<50%狹窄、50%～<70%狹窄、≥70%狹窄至接近閉塞、接近閉塞、閉塞。由于超聲難以區分重度狹窄和閉塞，因此在本研究中將50%～<70%狹窄、≥70%狹窄至接近閉塞、接近閉塞、閉塞歸為中度至重度狹窄(≥50%)。雙側均狹窄的受試者以較窄的一側為標準。(5)根據LDL-C/HDL-C三分位數將研究對象分為T1、T2、T3組。

1.3統計學處理 采用SPSS22.0統計軟件進行數據處理及統計學分析。采用單樣本Kolmogorov-Smirnor檢驗評估連續數據的正態性，呈正態分布的數據多組間比較采用方差分析。計數資料以例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。Logistic回歸分析用于評估LDL-C/HDL-C與CAS的關聯，并計算比值比(OR)和95%置信區間(CI)。通過將LDL-C/HDL-C每個三分位數的中值建模為連續變量來計算趨勢的P值。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.13組一般情況比較 根據LDL-C/HDL-C三分位數將685例研究對象分為3組：T1組(0.36～<1.75)、T2組(1.75～<2.43)、T3組(2.43～2.98)。3組研究對象的年齡、男性比例、BMI、超重比例、吸煙比例、FBG、TC、TG、HDL-C、LDL-C及不同CAS比例比較，差異有統計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 3組一般情況比較或n(%)]

續表1 3組一般情況比較或n(%)]

2.2影響CAS發生的Logistic回歸分析 通過Logistic回歸分析多種因素與CAS的關系(單變量模型，模型1)，結果顯示年齡增大，BMI、LDL-C/HDL-C升高，性別為男性，以及缺乏運動、腦卒中史、高血壓史為CAS的危險因素。見表2。

組別nFBG(mmol/L)TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)CAS頸動脈無狹窄頸動脈<50%狹窄頸動脈≥50%狹窄T1組2306.25±1.254.45±0.891.18±0.571.43±0.352.11±0.48189(82.17)35(15.22)6(2.61)T2組2296.48±1.374.97±1.011.62±0.651.22±0.452.67±0.75176(76.86)42(18.34)11(4.80)T3組2266.63±1.425.29±1.201.95±0.701.02±0.392.94±0.86152(67.26)56(24.78)18(7.96)F/χ24.60137.92524.32519.56735.95115.484P0.010<0.001<0.001<0.001<0.0010.003

表2 影響CAS發生的單變量模型分析

2.3LDL-C/HDL-C與CAS的關系 構建3個回歸模型來評估LDL-C/HDL-C對CAS的獨立影響，在未調整的模型中(模型1)，LDL-C/HDL-C被視為連續變量，與CAS關系密切(OR=1.93，95%CI:1.03～3.45，P<0.001)。在模型2中(調整了年齡和性別的因素)，隨著LDL-C/HDL-C每增加一個單位，CAS的發生率增加55%(OR=1.55，95%CI:1.20～2.46，P=0.002)。在完全調整的模型中(模型3，調整了單因素分析中CAS所有的相關因素，包括年齡、BMI、LDL-C/HDL-C、性別、缺乏運動、腦卒中史、高血壓史)，每增加一個單位的LDL-C/HDL-C，CAS的發生率就會增加32%(OR=1.32，95%CI：1.18～2.11，P=0.012)。將連續的LDL-C/HDL-C轉換為分類變量(三分位數)，LDL-C/HDL-C與CAS在未調整或調整模型中的趨勢和結果一致。見表3。

表3 LDL-C/HDL-C與CAS的關系

2.4LDL-C/HDL-C對CAS預測價值的ROC曲線分析 LDL-C/HDL-C比LDL-C和HDL-C單獨診斷的預測價值更好，LDL-C/HDL-C的ROC曲線下面積為0.723(95%CI：0.673～0.773，P<0.001)。經分析發現，LDL-C/HDL-C預測CAS的最佳截斷值為2.79，當患者血清LDL-C/HDL-C>2.79時，罹患CAS風險升高1.49倍。LDL-C/HDL-C為2.79時，靈敏度為68.00%，特異度為67.50%，約登指數為0.355。見表4、圖1。

表4 LDL-C/HDL-C對CAS的預測價值

圖1 LDL-C/HDL-C對CAS預測價值的ROC曲線分析

3 討 論

頸動脈內膜切除術和頸動脈支架植入術是治療有癥狀CAS的有效方法。然而，從無癥狀CAS手術研究的結果來看，對于無癥狀CAS，頸動脈內膜切除術帶來的益處十分有限[14]。CAS≥50%和CAS>80%的無癥狀CAS患者發生腦卒中的風險分別為1%～4%和2%～6%[15]。同時，CAS的自然進展率每年為4%～29%[15-16]。也就是說，無癥狀CAS是一種潛在的、可預防的腦卒中原因，決不能忽視。

在單變量模型中，年齡增大，BMI、LDL-C/HDL-C升高，性別為男性，缺乏運動、腦卒中史、高血壓史為CAS的危險因素，這與之前的研究結論一致[17-19]。LDL-C通常被認為是一種導致動脈粥樣硬化的因素，因為其能夠在動脈內膜中聚集大量膽固醇[20]。因此，LDL-C可以作為斑塊形成和損傷過程中的關鍵危險因素。而HDL-C可以抵抗LDL-C的積累、保存和氧化，從而作為CAS的保護因子[21]。侯淑紅等[22]的研究表明，聯合中膜厚度和LDL/HDL可更好地預測冠脈狹窄。張蕾等[23]的研究表明，對2型糖尿病患者的血脂水平進行控制，可延緩CAS的發生。劉暢等[24]的研究表明，小而密低密度脂蛋白膽固醇(sdLDL-C)與CAS的發生密切相關，對CAS的診斷有一定作用。陶昀璐等[25]的研究表明，高LDL-C和TC水平會提高CAS和閉塞的發生率。以上研究均表明脂質譜與CAS的發生、發展有密切的關系。本研究發現LDL-C/HDL-C(當其被視為連續變量或分類變量)是無癥狀CAS的獨立危險因素。當LDL-C/HDL-C被視為連續變量時，在完全調整的模型中，每增加一個單位的LDL-C/HDL-C，CAS的發生率就會增加32%(OR=1.32，95%CI：1.18～2.11，P=0.012)。分層分析有助于觀察不同亞組中LDL-C/HDL-C與CAS的趨勢是否穩定。本研究中LDL-C/HDL-C被視為分類變量時，也得到類似的結論，在腦卒中高風險的中國人群中，LDL-C/HDL-C的增加與CAS發生率增加有關。同時，本研究還使用ROC曲線分析了LDL-C/HDL-C對CAS的預測價值，結果顯示LDL-C/HDL-C比LDL-C和HDL-C單獨檢測對CAS的預測價值更高，從而進一步證明LDL-C/HDL-C是評估40歲以上腦卒中高風險人群是否存在頸動脈斑塊的可靠參數。

本研究結果有以下幾個局限性：首先，本研究無法在橫斷面研究設計中建立LDL-C/HDL-C和CAS之間的因果關系，對這些參與者的后續追蹤可以幫助闡明這個問題。其次，本研究的受試者為具有腦卒中高風險的個體，以后的研究可以將這項工作擴展到一般人群。再次，雖然Logistic回歸模型調整了盡可能多的混雜因素，但由于未能收集到其他關鍵參數，包括飲酒狀況、載脂蛋白情況、不同日的血壓值、糖尿病的病程和控制情況，還是不能排除殘留的混雜因素。

綜上所述，LDL-C/HDL-C 與CAS存在密切關聯，LDL-C/HDL-C預測CAS比LDL-C和HDL-C單獨檢測的預測價值更高。