眼底激光聯合雷珠單抗對糖尿病視網膜病變及靜脈阻塞引起黃斑水腫患者視力情況的影響研究

徐 冰，史喜紅，白 雪

1.三原眼科醫院眼科，陜西咸陽 713800；2.陜西省延安市人民醫院眼科，陜西延安 716000

作為臨床常見的視網膜血管性疾病，糖尿病視網膜病變(DR)及視網膜靜脈阻塞(RVO)主要指的是視網膜靜脈系統被血栓阻塞產生的病變，在老年群體中有較高的發病率，臨床表現為不同程度視網膜血流灌注降低、視網膜出血等，多數患者合并繼發黃斑水腫，是導致患者視力降低的主要因素[1]。臨床針對DR及RVO多采用眼底激光治療，其利用激光光凝技術有效抑制血管再生，在緩解黃斑水腫方面具有一定的效果，但單一治療方案效果達不到預期，且容易出現并發癥[2]。近年來，雷珠單抗被應用于DR及RVO治療中，為探究其聯合眼底激光的治療效果，本研究以2017年1月至2021年1月三原眼科醫院收治的DR及RVO患者為研究對象，比較眼底激光聯合雷珠單抗與單純眼底激光治療患者的療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月至2021年1月三原眼科醫院收治的DR及RVO患者80例為研究對象。納入標準：(1)患者經裂隙燈顯微鏡檢查及熒光素眼底血管造影術檢查確診為DR及RVO[3]；(2)患者無溝通障礙；(3)患者年齡>18歲。排除標準：(1)嚴重心、肝、腎功能異常；(2)合并精神異常、心理障礙或意識喪失；(3)合并眼科感染性疾病；(4)對治療方案不耐受或對本研究中所用藥物過敏；(5)合并血液系統疾病或免疫系統疾病；(6)合并其他類型眼科疾病；(7)不配合研究或中途退出本研究。按照信封法將所有研究對象分為觀察組與對照組，每組各40例。觀察組中男21例，女19例；年齡43～78歲，平均(63.63±5.32)歲；病程1個月至2年，平均(6.55±0.36)月。對照組中男22例，女18例；年齡42～79歲，平均(63.53±5.39)歲；病程2個月至2年，平均(6.53±0.31)月。兩組性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有研究對象均自愿加入本研究，并簽署知情同意書，本研究通過三原眼科醫院醫學倫理委員會審批。

1.2方法 對照組給予單純眼底激光治療。術前給予復方托吡卡胺滴眼液[參天制藥(中國)有限公司，國藥準字J20180051，規格：10 mL]散瞳處理，1滴/次，5 min后再滴1次，局部行鹽酸奧布卡因滴眼液[參天制藥(中國)有限公司，國藥準字J20160094，規格：20 mL:80 mg]麻醉。選擇法國光太VITRA激光治療儀(北京高視遠望科技有限公司)治療，設置工作參數ON為0.1 ms，間隔時間調整為1 ms，負載率以15%為宜。光斑直徑以100 μm為宜，在黃斑外對閾能量進行測定，選擇黃斑中心凹1 PD范圍外光凝，激光治療應注意避開乳頭束。針對非增殖期患者采用局部視網膜光凝治療模式，光斑直徑調整為200～300 μm，曝光參數為0.2 s。增殖期患者選擇全視網膜光凝治療，嚴重增殖期患者完成眼底激光光凝治療后，根據黃斑水腫程度實施黃斑格柵光凝治療。激光治療每1周1次，共治療4次。治療后給予左氧氟沙星[參天制藥(中國)有限公司，國藥準字J20150106，規格：5 mL∶24.4 mg]滴眼，防止感染。觀察組在對照組治療基礎上加用雷珠單抗(瑞士Novartis Pharma Stein AG，國藥準字S20170003，規格：10 mg/mL,每瓶裝量0.20 mL，1瓶/盒)玻璃體腔注射。完成激光治療后當天，于玻璃體腔注射雷珠單抗，指導患者保持仰臥位，實施表面麻醉，采用復方托吡卡胺實施散瞳處理，常規消毒鋪巾后，依次完成貼膜、開瞼，對結膜囊予以妥布霉素稀釋液沖洗。在與顳上方角膜緣相距4.0 mm位置進針，將雷珠單抗注射液注入，以0.05 mL為宜。完成注射后用濕棉簽進行1 min按壓，分別于治療后1、2個月再次注射。

1.3觀察指標 隨訪并記錄患者癥狀消失時間，評估治療前后最佳矯正視力(BCVA)及黃斑中心凹厚度(CMT)，對患者視力改善情況進行療效評估。(1)記錄癥狀包括眼底出血吸收、滲出吸收及黃斑水腫。(2)嚴格按照國際標準視力表對BCVA進行測量，保持檢測距離為4 m，對患者看到的最大字母個數進行記錄。采用光學相干斷層掃描技術對CMT進行測量。(3)療效評估標準：視力矯正評估參照標準視力表5分法，①視力提高，經過治療患者視力提高2行或以上；②視力穩定，治療后對患者視力水平進行復查顯示波動幅度較小，改善不明顯；③視力降低，患者視力復查顯示降低2行或以上[4]。

2 結 果

2.1兩組臨床癥狀消失時間比較 觀察組眼底出血吸收時間、滲出吸收時間、黃斑水腫改善時間均較對照組短，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床癥狀消失時間比較周)

2.2兩組治療前后BCVA、CMT比較 治療前，兩組BCVA、CMT比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組BCVA、CMT較治療前均改善，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后，觀察組BCVA明顯優于對照組，CMT明顯小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后BCVA、CMT比較

2.3兩組視力改善情況比較 觀察組視力提高患者比例明顯大于對照組，視力下降患者比例明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組視力穩定患者比例比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組視力改善情況比較[n(%)]

3 討 論

DR及RVO均為眼科常見視網膜血管病變，是導致患者視力下降的主要因素。DR合并RVO發病率高，兩者一般為先后發病，部分為同時發病，主要臨床特點為視網膜中央靜脈阻塞，考慮與糖尿病引起的全身血管受損有關[5]。隨著DR病情進展，患者會出現視網膜微循環障礙，RVO則會導致黃斑區毛細血管產生阻塞，阻礙小靜脈回流，損傷到毛細血管內皮細胞，形成黃斑水腫，弱化光感受器細胞功能，引起視力降低。臨床強調針對DR及RVO患者應以控制黃斑水腫癥狀、改善視力為主，以最大程度改善患者預后，提高患者生活質量。

眼底激光治療利用光凝對視網膜耗氧細胞起到破壞作用，降低視網膜厚度，便于脈絡膜血供順利進入視網膜，保證視網膜養分供應，封閉擴張毛細血管，減少微血管瘤滲漏，能夠對視網膜色素上皮細胞產生刺激作用，有利于加快水腫消退。不僅如此，激光光凝被視網膜色素上皮吸收后，會對鄰近高氧依賴光感受器產生破壞作用，使內層視網膜血液供應增加，改善病區內層缺氧[6-7]。然而，激光治療也存在一定的局限性，會影響到周邊視野，引起視力短暫性下降，且對視網膜血管通透性異常無效，效果不甚理想。隨著臨床對DR及RVO病理機制認識的不斷加深，其治療也取得了一定的進展。本研究中對觀察組采用眼底激光聯合雷珠單抗治療，取得了較好的效果。作為一種鼠抗血管內皮生長因子(VEGF)單克隆抗體，雷珠單抗通過視網膜進入病灶后，能夠有效抑制相關VEGF受體，進而對血管滲漏產生抑制，在緩解臨床癥狀、改善患者癥狀方面有著突出的效果[8]。本研究發現觀察組在各項癥狀改善方面用時更短，體現了眼底激光聯合雷珠單抗治療方案在促進癥狀緩解方面的作用。采用玻璃體腔注射雷珠單抗的方式能夠減少對血-眼屏障的影響，對VEGF-A受體進行長時間封閉，緩解血管閉塞，降低黃斑水腫厚度[9-10]。本研究隨訪結果顯示，觀察組BCVA、CMT改善更明顯，提示應用眼底激光聯合雷珠單抗治療方案患者獲益更大，患者癥狀改善更明顯。本研究中觀察組視力提高患者比例大于對照組，療效可靠。但本研究也存在一定缺陷，研究例數較少，且觀察指標較少。為進一步探討眼底激光聯合雷珠單抗治療DR及RVO的作用機制及效果，為臨床診治提供參考，今后的研究應進一步擴大樣本量，并增加觀察指標。

綜上所述，眼底激光聯合雷珠單抗應用于DR及RVO治療，較單純眼底激光治療使患者獲益更大，在改善患者視力及CMT方面優勢明顯，效果可靠，值得臨床推廣。