4CR模式對乳腺癌化療患者自我感受、情緒和生活質量的影響

徐 鳴，王秋梅，范芳琴，蔡志芳，唐 蓓

復旦大學附屬婦產科醫院婦科，上海 200090

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，我國乳腺癌在惡性腫瘤的發病率中排名第二，而在惡性腫瘤死亡原因中排名第三，并且其發病率呈逐年上升、年輕化的趨勢，嚴重威脅女性的生命健康[1]。目前，乳腺癌臨床治療主要采用手術治療及術后化療，但化療過程時間較長，化療期間易引起嘔吐、肝腎功能損傷等不良反應，給患者帶來較大的痛苦，嚴重影響患者的生活質量。另外，患者在化療期間擔心自身病情，加上缺乏自我照護能力，如果沒有有效的指導，將嚴重影響術后康復[2-3]。因此，對乳腺癌術后化療患者采取必要的措施，降低治療過程中的不適，對患者術后康復具有重要的臨床意義。延續性護理和隨訪管理(4CR)模式在慢性病的護理干預中取得了較好的效果[4-5]，但在癌癥患者中使用仍較少。本研究采用4CR模式對乳腺癌術后化療患者進行護理干預，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月至2018年1月在本院行手術治療的130例乳腺癌患者為研究對象。納入標準：均經病理檢查確診為乳腺癌；均在本院行乳腺癌根治術，術后接受化療；認知功能健全，能夠配合完成問卷調查。排除標準：合并其他腫瘤；具有精神性和智力障礙性疾病；預計生存期不超過半年；合并影響生存質量的急慢性疾病。根據隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組各65例。觀察組年齡20～65歲，平均(38.37±12.28)歲；體質量45～76 kg，平均(57.38±9.37)kg；管狀腺癌20例，黏液腺癌15例，髓樣癌30例；腫瘤分期Ⅰ期16例，Ⅱ期37例，Ⅲ期12例。對照組年齡21～66歲，平均(39.03±13.42)歲；體質量45～75 kg，平均(56.79±9.64)kg；管狀腺癌18例，黏液腺癌16例，髓樣癌31例；腫瘤分期Ⅰ期15例，Ⅱ期39例，Ⅲ期11例。兩組患者的年齡、病理分型、腫瘤分期等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。所有患者均自愿參與本研究，并簽署知情同意書，本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1護理方式 對照組予以常規護理，觀察組在對照組基礎上予以4CR模式護理。常規護理主要包括：(1)入院后對患者進行健康教育、飲食知識普及和管理，常規進行病房管理；(2)為患者講解化療知識，化療的必要性，化療對患者機體的作用和化療期間藥物不良反應；(3)指導患者進行康復訓練，密切觀察不良反應，并將情況反饋給醫生，以便醫生及時調整化療方案；(4)給患者講解飲食干預的重要性，講解營養對術后康復的作用，加強化療期間的營養，增強患者機體的抵抗力；(5)觀察患者心理和生理變化，予以必要的心理護理，給予情感方面的支持；(6)定期到門診檢測血常規、肝功能和腎功能指標。出院后第1周和第3周對患者各隨訪1次，并叮囑下次化療時間。4CR模式護理[4,6]：(1)成立干預小組，由乳腺癌手術醫師、營養師、藥劑師、心理咨詢師、高年資護師、社區全科醫生、社區護士組成干預小組，組織成員進行學習培訓，講解4CR模式的內容、流程和隨訪的管理模式，采用微信群推送消息，采用情景模擬和面授的方式講課，采用定期考核的模式，成績合格后才能成為正式干預成員。(2)化療前評估，從護理問題、護理干預和效果評估3個方面建立檔案，并為延續性護理提供參考。(3)制訂個體化的護理干預措施，由專科醫師和專科護師回答專科相關的問題；心理問題由心理咨詢師進行評估，并采取必要的相關干預措施；由營養師對飲食進行評價和調整；化療相關藥物的使用由藥劑師進行追蹤評估，并引導患者進行自我教育。(4)綜合醫院和社區醫院的合作，綜合醫院將住院期間的檢查結果、化療方案和出院時的評估上傳至微信平臺，根據出院制訂的護理干預計劃，由社區醫院的醫護人員進行干預，并建立電子檔案，記錄相關干預效果。加強家屬與醫護人員的溝通，在家屬參與下監督和協助患者執行相關決策，社區醫生及時反饋在社區無法完成的護理干預措施，由綜合醫院給予指導和幫助，對于患者病情的新變化，綜合醫院予以指導干預。(5)社區護理干預，通過營造良好的氣氛，引導患者將自己真實的想法表達出來，并通過微信、QQ和門診的方式，使患者獲取最直接的支持；隨訪小組通過微信、QQ和電話等方式與患者或者家屬進行交流，解決患者在治療過程中遇到的問題，并通過微信群、個人微信和電話等方式，對患者個人能力通過視頻模范等進行培養，引導患者建立正確的思維方式；社區醫院的護師和綜合醫院的護師對出院1周的患者進行首次隨訪，再次共同評定干預效果和校正干預方案。社區護師入戶隨訪，每3周1次，綜合醫院的護師通過電話或者微信隨訪，每月1次。每次隨訪中更新網絡資料檔案，綜合醫院護師指導和協助解決問題，并對患者進行健康教育。所有患者均隨訪6個月。

1.2.2觀察指標 (1)遵醫行為評分：隨訪6個月后采用自制的量表進行評估，主要根據患者按時服藥、定期鍛煉、科學飲食和準時復診4個方面進行評分，每項指標0～25分，分數越高，遵醫行為越好。(2)自我感受負擔評估：隨訪6個月后采用自我感受負擔量表對患者進行評估，主要從社會、情感、經濟、心理、家庭和照護體力這幾個方面進行評估，每個條目1～5分，得分越高，自我負擔越重。(3)焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評分：患者入院時和隨訪6個月后進行SAS和SDS評分，每個量表100分為滿分，分數越高表示心理狀態越差。(4)癌因性疲乏評分：入院時和隨訪6個月后采用間斷疲乏評估量表對患者進行評估，總分為10分，0分表示無疲乏，10分表示極度疲乏。(5)自我護理能力評估：患者入院時和隨訪6個月后采用自我護理能力量表進行測評，根據自我概念、自我責任感、健康知識水平和自護技能4個維度進行評分，共43個條目，每個條目分為5級，分數越高，自我護理能力越強。(6)生活質量評估：患者入院時和隨訪6個月后采用世界衛生組織生存質量測定量表(WHOQOL-100)進行評分，包括角色功能、情感功能、社會功能、軀體功能和認知功能5個維度，分數越高，生活質量越好。

2 結 果

2.1兩組患者護理干預后遵醫行為比較 隨訪6個月后，觀察組的按時服藥、定期鍛煉、科學飲食和準時復診評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者護理干預后的遵醫行為比較分)

2.2兩組護理干預后自我感受負擔量表評分比較 隨訪6個月后，觀察組的社會、情感、經濟、心理、家庭和照護體力評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組護理干預后自我感受負擔量表評分比較分)

2.3兩組護理干預前后心理狀態和癌因性疲乏評分比較 兩組護理干預前SDS、SAS和癌因性疲乏評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；護理干預后兩組SDS、SAS和癌因性疲乏評分均較護理干預前明顯降低，且觀察組評分降低幅度明顯大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組心理狀態和癌因性疲乏評分比較分)

2.4兩組護理干預前后自我護理能力量表評分比較 護理干預前兩組自我概念、自我責任感、健康知識水平和自護技能評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；護理干預后兩組自我概念、自我責任感、健康知識水平和自護技能評分均較護理干預前明顯升高，且觀察組評分升高幅度明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組護理干預前后自我護理能力量表評分比較分)

2.5兩組護理干預前后生活質量比較 兩組護理干預前角色功能、情感功能、社會功能、軀體功能和認知功能評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。護理干預后兩組角色功能、情感功能、社會功能、軀體功能和認知功能評分均較護理干預前明顯升高，且觀察組的升高幅度明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組護理干預前后生活質量比較分)

續表5 兩組護理干預前后生活質量比較分)

3 討 論

乳腺癌主要治療手段是乳腺癌根治術，術后患者常常擔心化療的不良反應，導致患者出現負性情緒，使患者依從性降低，增加對癌癥的恐懼，從而影響患者的生活質量。因此，乳腺癌患者術后的護理顯得尤其重要。

傳統的護理模式雖然能夠解決在醫院期間的一些問題，但出院后常常需要定期檢查和再次化療，患者易出現負性情緒，而在常規護理中常常會忽略患者心理問題。延續性護理(4C)模式將醫院護理功能延續到社區和家庭，其主要側重點在延續性護理方面[7]。隨訪管理(4R)模式是一種新型的隨訪模式，是將個體干預方案、社區護理干預相結合，主要側重于社區的隨訪[8]。兩種護理模式均有各自的優勢，本課題組將兩種護理模式相結合，形成具有兩種護理優勢的護理模式即4CR模式。本研究結果顯示，通過4CR模式能夠明顯改善乳腺癌患者術后在按時服藥、定期鍛煉、科學飲食和準時復診等方面的評分，其效果明顯優于傳統護理模式，說明通過4CR模式能夠明顯提高患者的遵醫行為。本研究結果還顯示，觀察組護理干預后的社會、情感、經濟、心理、家庭和照護體力評分明顯低于對照組，說明4CR模式能夠降低患者自我感受負擔。本研究結果還顯示，4CR模式能夠明顯降低乳腺癌患者SDS和SAS評分，并且對癌因性疲乏同樣具有緩解作用，說明通過心理干預能夠減少患者的負性情緒。同時癌因性疲乏是因為癌癥患者術后采取了相關治療，導致患者疲乏[9-10]，而通過4CR模式能夠緩解患者負性情緒，從而緩解癌癥引起的疲乏。4CR模式中強調全面、協作、參與、管理和全程隨訪，在醫院里已經制訂了綜合醫院和社區醫院醫護人員共同參與的護理干預方案，在醫院干預后順利出院，與社區醫護人員共同參與護理干預，通過社區護師上門護理的模式，傾聽患者想法，了解患者的心理狀況，并且加強患者對疾病的認識，消除患者的負性情緒，提高患者的依從性，從而明顯提高患者自我護理能力和患者的生活質量。并且在4CR模式中，一旦發現患者出現一些不良狀況，護理干預人員會通過醫院、社區和家庭3方面協調，使患者得到快速有效的治療和護理干預。

綜上所述，4CR模式能夠明顯提高乳腺癌化療患者遵醫行為、自我護理能力和生活質量，緩解不良情緒，減輕癌因性疲乏和自我感受負擔，值得在基層醫院推廣。